Kepada

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nomor : 08/MP-KM/III/2019 Bidang Cipta Karya
Lampiran : - Di-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Pangkalan Bun
(FHO)

Dengan hormat,
Sehubungan dengan selesainya Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park pada
Kegiatan Pembangunan/ Peningkatan Infrastruktur Tahun ANGGARAN 2018. sebagai dasar
pencairan dana, kami mohon diadakan pemeriksaan pekerjaan (FHO).

Demikian Permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak Kami ucapkan
terima kasih.

Pangkalan Bun, 13 Maret 2018

Hormat kami,
CV. MULA PELITA

FATAHUL YUSRI
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Sutan Syahrir No. 05 Telp. (0532) 21034,22049 Fax (0532) 22011
PANGKALAN BUN 74112

BERITA ACARA
KEGIATAN PEMBANGUNAN/ PENINGKATAN PEMERIKSAAN TERAKHIR PEKERJAAN
INFRASTRUKTUR
TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor : 600/ - BA /PUPR
Tanggal : 13 Maret 2019

Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan

BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA
Bun Park

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Belas bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : KHOLID ISKANDAR, A.MD

Jabatan : Tim Teknis

2. N a m a : SAMUEL, S.ST
Jabatan : PPTK

Telah mengadakan Pemeriksaan/Penelitian pada :

Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park
Lokasi : Kecamatan Arut Selatan
Surat Perjanjian (SP) : Nomor : 600/306-SP/CK-2018/PUPR
Tanggal : 12 April 2018
Nilai Kontrak : Rp. 1.440.971.000,00 (Satu Milyar Empat Ratus Empat Puluh
Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah)
Pelaksana : CV. MULA PELITA Pangkalan Bun

Dengan ini Menyatakan :

1. Telah Mengadakan penelitian atas pelaksanaan pekerjaan yang telah dilaksanakan hingga saat ini
pemborong telah menyelesaikan bagian pekerjaan seperti dimaksud dalam Surat Perjanjian (SP).
2. Kepada Pemborong/Rekanan yang bersangkutan dapat mengambil Jaminan Pemeliharaan pada
Bank Umum / Lembaga keuangan sesuai dengan ketentuan Menteri Keuangan sebesar :
Rp. 1.440.971.000,00X 5 % = Rp. 72.048.550,00
Terbilang : /// Tujuh Puluh Dua Juta Empat Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Lima Puluh
Rupiah///
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Terakhir Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park ini
dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 13 Maret 2019

Dibuat Oleh :
Tim Teknis,

KHOLID ISKANDAR, A.MD

Nip. 19780522 201001 1 006

PPTK,

SAMUEL, S.ST
NIP. 19730807 199902 1 001

Menyetujui :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kontraktor Pelaksana

Pembangunan/ Peningkatan Infrastruktur CV. MULA PELITA

ALFAN KHUSNAINI, ST., MT FATAHUL YUSRI

NIP. 19741219 200312 1 005 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Sutan Syahrir No. 05 Telp. (0532) 21034,22049 Fax (0532) 22011
PANGKALAN BUN 74112

Pangkalan Bun, 14 Maret 2019

Nomor : 600/ /CK/PUPR Kepada,

Lampiran :- Yth. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Perihal : Mohon Pemeriksaan Akhir Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Pekerjaan Kotawaringin Barat
di-
Pangkalan Bun

Sehubungan dengan surat CV. MULA PELITA Nomor : 08/MP-KM/III/2019 Tanggal 13 Maret 2018
Tentang Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park oleh
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang dengan nomor Kontrak : 600/306-SP/CK-2018/PUPR
tanggal 12 April 2018 Nilai Kontrak Rp. 1.440.971.000,00 (Satu Milyar Empat Ratus Empat Puluh
Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah), Maka dengan ini kami mohon untuk Pemeriksaan
administrasi dan pemeriksaan fisik pekerjaan tersebut.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Kegiatan Pembangunan/
Peningkatan Infrastruktur

ALFAN KHUSNAINI, ST., MT

NIP. 19741219 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Sutan Syahrir No. 05 Telp. (0532) 21034,22049 Fax (0532) 22011
PANGKALAN BUN 74112

BERITA ACARA
PERNYATAAN SELESAI MASA PEMELIHARAAN
KEGIATAN PENINGKATAN PEKERJAAN
JALAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN
TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor : 600/ - BA /PUPR
Tanggal : 18 Maret 2019

Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun

BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA
Park

Pada hari ini, Senin tanggal Delapan Belas bulan Maret, tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : KHOLID ISKANDAR, A.MD

Jabatan : Tim Teknis

2. N a m a : SAMUEL, S.ST
Jabatan : PPTK

Telah mengadakan Pemeriksaan/ Penelitian atas kebenaran Berita Acara Pemeriksaan Terakhir
Pekerjaan sampai dengan tanggal 04 Maret 2019 pada :
Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park
Lokasi : Kecamatan Arut Selatan
Surat Perjanjian (SP) : Nomor : 600/306-SP/CK-2018/PUPR
Tanggal : 12 April 2018
Nilai Kontrak : Rp. 1.440.971.000,00(Satu Milyar Empat Ratus Empat
Puluh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah)
Pelaksana : CV. MULA PELITA Pangkalan Bun

Dengan ini Menyatakan :

1. Telah mengadakan Pemeriksaan dan Penilaian atas masa Pemeliharaan
2. Telah memeriksa atas kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Akhir Pekerjaan.
3. Berpendapat bahwa seluruh pekerjaan sebagaimana yang dimaksud dalam Surat Perjanjian (SP)
dengan segala kekurangan – kekurangan dan kerusakan – kerusakan yang terjadi selama masa
pemeliharaan telah dilaksanakan perbaikan dengan baik sebagaimana mestinya sehingga dapat
diadakan Serah Terima Kedua atas seluruh Pekerjaan.
4. Maka kepada Pemborong yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran sebesar :
Rp. 1.440.971.000,00 – Rp. 134.282.500,00 = Rp. 72.048.550,00 (Tujuh Puluh Dua Juta Empat
Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
Demikian Berita Acara pernyataan selesai masa pemeliharaan Pekerjaan Lanjutan Pembangunan
Pangkalan Bun Park ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 18 Maret 2019

Dibuat Oleh :

Tim Teknis,

KHOLID ISKANDAR, A.MD

Nip. 19780522 201001 1 006

PPTK,

SAMUEL, S.ST
NIP. 19730807 199902 1 001

Menyetujui :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kontraktor Pelaksana

Pembangunan/ Peningkatan Infrastruktur CV. MULA PELITA

ALFAN KHUSNAINI, ST., MT FATAHUL YUSRI

NIP. 19741219 200312 1 005 Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : FATAHUL YUSRI

2. Alamat : Jl. Iskandar RT. 08 Kelurahan Madurejo - Pangkalan Bun
3. Jabatan : Direktur CV. MULA PELITA Pangkalan Bun

Menyatakan bahwa Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Parksesuai dengan Surat Perintah
Kerja ( SPK ) Nomor : 600/306-SP/CK-2018/PUPR, masa pemeliharaan pekerjaan tersebut telah di
laksanakan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya dan apabila
dikemudian hari ternyata mengingkari/tidak sesuai, maka Kami bersedia dituntut dimuka Pengadilan
sebagaimana Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.

Pangkalan Bun, 18 Maret 2019

Yang Membuat Pernyataan,

CV. MULA PELITA

FATAHUL YUSRI
Direktur
 BERITA ACARA
KEGIATAN PENINGKATAN JALAN SERAH TERIMA TERAKHIR PEKERJAAN
LINGKUNGAN PEMUKIMAN
TAHUN ANGGARAN 2018 Nomor : /MP-KM/III/2019
Tanggal : 19 Maret 2019

Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun

BAGIAN PEKERJAAN : CIPTA KARYA
Park

Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ALFAN KHUSNAINI, ST., MT
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pembangunan/ Peningkatan
Infrastruktur

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

2. Nama : FATAHUL YUSRI

Jabatan : Direktur CV. MULA PELITA

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : / PAN.PHP-FHO/III/ 2019
tanggal bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas,, dengan ini sepakat mengadakan
Serah Terima Terakhir Pekerjaan sebagai berikut :

PASAL I
1. PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menyatakan menerima:
Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park
Lokasi : Kecamatan Arut Selatan
Surat Perjanjian (SP) : Nomor : 600/306-SP/CK-2018/PUPR
Tanggal : 12 April 2018
Nilai Kontrak : Rp. 1.440.971.000,00(Satu Milyar Empat Ratus Empat Puluh
Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah)
Pelaksana : CV. MULA PELITA Pangkalan Bun

2. PIHAK KESATU menerima pekerjaan tersebut di atas dengan baik sebagimana mestinya sesuai
dengan Surat Perjanjian (SP) di atas beserta dokumen-dokumennya.

PASAL II
Kerusakan dan kekurangan yang terdapat pada masa pemeliharaan telah diperbaiki dan dilaksanakan
dengan baik oleh Pihak Kedua dan diperiksa Pihak Kesatu.

Demikian Berita Acara Serah Terima Terakhir Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Parkini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) CV. MULA PELITA
Kegiatan Pembangunan/ Peningkatan Infrastruktur

ALFAN KHUSNAINI, ST., MT FATAHUL YUSRI

NIP. 19741219 200312 1 005 Direktur

Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Kotawaringin Barat

Dr. JUNI GULTOM, ST., MTP

Pembina Tk I
NIP. 19680609 199503 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Sutan Syahrir No. 05 Telp. (0532) 21034,22049 Fax (0532) 22011
PANGKALAN BUN 74112

SURAT KETERANGAN
Nomor : 600 / /PUPR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park pada Kegiatan
Pembangunan/ Peningkatan Infrastruktur .
Menerangkan sebagai berikut :

1. Nama : FATAHUL YUSRI

2. Jabatan : Direktur
3. Pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Park
4. Lokasi : Kecamatan Arut Selatan
5. Harga Borongan : Rp. 1.440.971.000,00(Satu Milyar Empat Ratus Empat Puluh Juta
Sembilan Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Rupiah)

Bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan ketentuan – ketentuan yang tercantum dalam Surat
Perjanjian (SP) Nomor : 600/306-SP/CK-2018/PUPR

Bahwa untuk itu, Lanjutan Pembangunan Pangkalan Bun Parktelah berhak mengambil/menerima
Jaminan Pemeliharaan sebesar Garansi Bank Umum/Lembaga Keuangan yang sesuai dengan Ketentuan
Menteri Keuangan.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Pangkalan Bun, 19 Maret 2019

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Pembangunan/ Peningkatan Infrastruktur

ALFAN KHUSNAINI, ST., MT

NIP. 19741219 200312 1 005
 Kepada
Nomor : /MP-KM/III/2019 Yth, Pimpinan Cabang Bank Kalteng
Lampiran : 1 (Satu) Bendel Di-
Perihal : Mohon Pencairan dana Pangkalan Bun

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami mohon kepada Bapak agar dapat mencairkan dana Jaminan Pemeliharaan
Kegiatan Pembangunan/ Peningkatan Infrastruktur Tahun ANGGARAN 2018 untuk Pekerjaan Lanjutan
Pembangunan Pangkalan Bun Park sebesar 5 % dari nilai proyek atau sebesar Rp. 72.048.550,00
(Tujuh Puluh Dua Juta Empat Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan Kami lampirkan :

1. Surat Keterangan dari Pejabat Pembuat Komitmen.
2. Jaminan Pemeliharaan Asli.

Demikian surat Kami ini, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 20 Maret 2019

Hormat kami,
CV. MULA PELITA

FATAHUL YUSRI
Direktur