FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

JASA PEMBORONGAN

PEKERJAAN
PENINGKATAN JALAN PENGHUBUNG DUSUN II KE DUSUN III
DESA MEKAR SARI DENGAN BATU PECAH 5/7 KECAMATAN KELUANG

CV. RAHAYU

FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

SUDIANA

No. Identitas

1606016909720004

Jabatan

Direktris

Bertida untuk dan Atas nama

CV. RAHAYU

Dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan Peningkatan Jalan Penghubung

Dusun II Ke Dusun III Desa Mekar Sari

dengan Batu Pecah 5/7

Kecamatan Keluang pada Dinas PU. Bina Marga

Kabupaten Musi Banyuasin,

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan Nepotisme (KKN)

2. Akan melaporkan kepada APIP dalam Hal ini Inspektorat

Kabupaten Musi

Banyuasin yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi

KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional

untuk memberikan hasi kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi percantuman dalam
daftar hitam, diduga secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.

Sekayu,

2013
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

SUDIANA

Jabatan

Direktris

Bertida untuk dan

CV. RAHAYU

Alamat

Jl Laskar Jimbun Sekayu Rt 006/003 Kel. Soak Baru

Nio. Telepon / Fax

Email

Atas nama

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa :

1. Saya

secara

hukum

mempunyai

kapasitas

menandatangani

kontrak

berdasarkan surat Akta Pendirian Perusahaan Nomor : NO. 36 Tanggal 19

Juni 1991 Notaris Fauzie Hadi, SH di Palembang dan akte perubahan Nomor
30 Tanggal 28 Februari 1997 Notaris Zainuddin,SH di Sekayu da Akte
Perubahan No 48 Tanggal 30 Januari 2007 Notaris Fauzie Hadi, SH di
Palembang, dan AKTE PERUBAHAN TERAKHIR Nomor : 5 Tanggal 03 Juli
2008 dari Notaris H. FAUZI LESMANA, SH di Sekayu.
2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dankegiatanusahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam.
7. Data-data saya /badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1.

Nama Perusahaan

2.

Status Perusahan

3.

Alamat Perusahaan

No. Telepon
No. Fax
E-Mail

:
:
:

Alamat Kantor Pusat

Jl Merdeka Sekayu Rt 006/003 Kel. Soak Baru

No. Telepon

No. Fax

4.

CV. RAHAYU

Pusat

Cabang

B. IZIN USAHA
Nomor IUJK

0606.2.08.11.0039

Tgl. 29-09-2011

Masa Berlaku Izin Usaha

29-September -2014

Instansi Pemberi Izin Usaha

Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin

00117092/12-1606-1-02-1-06-000920 tgl. 5-5-2012

00117093/12-1606-1-02-1-06-000920 tgl. 5-5-2012

Masa Berlaku SBU

05- Mei - 2014

Instansi Pemberi SBU

LPJK Sumatera Selatan

C. IZIN LAINNYA
Nomor SBU

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1
.

Akta Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

36
15 juni 1991
H. Fauzi Hadi, SH

2
.

Akta Perubahan
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

30
28 Februari 1997
Zainuddin, SH.

Akta Perubahan
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

48
30 Januari 2007
Fauzie Hadi, SH

Akta Perubahan terakhir

a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:
:
:

5
30-07-2008
H. Fauzi Lesmana, SH

E. PENGURUS
1. Komisaris
No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

1.

1. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam
Perusahaan

1.

Sudiana

1606016909720004

Direktris

2.

Rian Hidayat

1606013105910003

Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Modal
No

Nama

No. KTP

Alamat

Prosentase

1.

Sudiana

1606016909720004

Jl. Merdeka No. 409

Sekayu

50 %

2.

Rian Hidayat

1606013105910003

Jl. Merdeka No. 409

Sekayu

50 %

2. Pajak
1.

Nomor Pokok Wajib Pajak

2.

Bukti pelunasan pajak tahun terakhir

3.

Nomor

Tanggal

Laporan Bulanan PPh/PPN tiga

bulan terakhir
Nomor
Tanggal

01.547.363.0-314.000

BULAN JANUARI 2013

No. S-01003801/PPH25/WPJ.03/KP.1203/2013
No. S-01003802/PPH2109/WPJ.03/KP.1203/2013
No.S-010039077/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2013
Tanggal, 14-02-2013

BULAN APRIL 2013

No. S-01014159/PPH25/WPJ.03/KP.1203/2013
No. S-01014161/PPH2109/WPJ.03/KP.1203/2013
No.S-01014162/PPN1111/WPJ.03/KP.1203/2013
Tanggal, 10-05-2013

K. Modal Kerja
Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :
Nomor

Tanggal

Nama Bank

Nilai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumenyang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenakan saksi berupa sanksi administrasi, sanksi pecantuman dalam
daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-udangan.

Sekayu,
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris

2013

G. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI /TEKNIS BADAN USAHA)

NO.

NAMA

Tgl//Bln/ Thn Lahir

Pendidikan

Jabatan dalam Proyek

Pengalaman
Kerja (Tahun)

Profesi/ Keahlian
(SKA/SKT)

1.

Sudana

15-02-1963

STM

Kepala Proyek

8 Tahun

Kepala Proyek

2.
3.
4

Rahmat Wahyudi
Amir Hamzah
Abdul Roni

08-05-1971
21-05-1979
08-04-1968

STM
SMK
STM Sipil

Rudiman

01-12-1982

STM Sipil

16 Tahun
10 Tahun
6 Tahun
5 Tahun

Kepala Lapangan
Asisten Lapangan
Mekanik

4.

Kepala Lapangan
Asisten Kepala Lapangan
Mekanik
Juru Ukur

5
6

Deviandriani
Saipul Rohman

24-04-1979
19-10-1984

SMU
SMA

Adm/Keuangan
Logistik

10 Tahun
8 Tahun

Adm /Keuangan
Logistik

Sekayu,
Februari 2013
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris

Juru Ukur

Tahun dan Nomor Penerbi

Sertifikat (SKA/ SKT) / Ijazah

8
51254/06/196/ATAKI/SKT/III/2009
11 OC ou 0078604
11 OC OU 0012578
11 MK 210019095
11 OC OU 0089688
03 Mk 0193729
Tgl. 02-06-2003
11 MU 1020263981
DN 11 MU 0435781

H. DATA PERALATAN

NO

Jenis Fasilitas /Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas Atau
Output pada
saat ini

Merk Dan Tipe

Tahun
Pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

Bukti Kepemilikan
/Dukungan Sewa (Milik
Sendiri/Sewa Beli/Sewa)

1.

Mobil Truck

1 Unit

4 Ton

Cold Diesel

2003

80%

Sekayu

2.

Pick Up

2 Unit

2 Ton

Toyota Kijang

2006

75%

Sekayu

3.

Pompa Air 0,10 cm

2 Unit

40 M3/H

Motokasa AX 80

2002

90%

Sekayu

4.

Beton Molen Tiger

2 Unit

0.5 M3

Cangchai

2005

80%

Sekayu

5.

Genset

1 unit

20 Kw / 30 HP

RRC

2005

75%

Sekayu

Nota tgl. 09-02-2005

6.

Waterpass

1 Unit

Lokal

2007

80%

Sekayu

Nota Tgl 12-12-2006

Alat tukang Kayu dan Baru

Lengkap

Lokal/Luar

2006

70%

Sekayu

Nota Tgl. 03-05-2006

Mesin Las

1 Unit

Robin

2005

80%

Sekayu

Nota Tgl. 12-12-2006

Gerobak Sorong

6 Unit

Sakai

2010

85%

Sekayu

Nota Tgl. 15-09-2010

Sekayu,
Februari 2013
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris

10
STNK No. 0069700/SS/2003
STNK No. 0083805/SS/2006
STNK No.
Nota Tgl. 20-09-2002
Nota Tgl. 16-04-2005

I.

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No. Nama Paket Pekerjaan

1

1.
2
3
4
5
6

Bidang

Pembangunan Tangga Ke Sungai

Dusun IV Desa Teluk Kijing I Kec.
Lais
Pembangunan Gedung
Perpustakaan (DAK) SDN 2
Lumpatan
Rehab Total Pustu Berlian Jaya
Kec. Bayung Lencir
Pembangunan Poskesdes
Lumpatan II Kec. Sekayu
Pembangunan Posyandu Desa
Lumpatan II Kecamatan Sekayu
Pemasangan Teralis Mess
Paramedis Laboratorium
Puskesmas Lumpatan Kec.
Sekayu
Pembangunan Jalan Setapak Di
Desa bagnun sari Kec. Babat
Toman

Sub Bidang
Pekerjaan

Lokasi
Pekerjaan

Pemberi Tugas

Kontrak

Nama

Alamat/Telp.

Jl. Kol. Wahid Udin No. 584 B

Sekayu

Sipil

Jembatan

Kec. Lais

Dinas PU. CK dan

Pengairan Kab.
Muba

Arsitektur

Gedung-Gedung
Non Perumahan

Kec. Sekayu

Dinas Pendidikan
Nasional Kab. Muba

Jl. Kol. Wahid Udin No. 584 B

Sekayu

Dinas Kesehatan
Kab. Muba
Dinas Kesehatan
Kab. Muba
Dinas Kesehatan
Kab. Muba

Jl. Kol. Wahid Udin No . 230

Sekayu
Jl. Kol. Wahid Udin No . 230
Sekayu
Jl. Kol. Wahid Udin No . 230
Sekayu

Dinas Kesehatan
Kab. Muba

Jl. Kol. Wahid Udin No . 230

Sekayu

Arsitektur
Arsitektur
Arsitektur

Gedung-Gedung
Non Perumahan
Gedung-Gedung
Non Perumahan
Gedung-Gedung
Non Perumahan

Kec. Bayung Lencir

Kec. Sekayu
Kec. Sekayu

Arsitektur

Gedung-Gedung
Non Perumahan

Kec. Sekayu

Sipil

Jalan Raya Jalan

Lingkungan

Kec. Babat Toman

Dinas PU. CK dan Jl. Kol. Wahid Udin No. 584 B

Pengairan kab. Muba
Sekayu

Pembangunan Balai Desa Rantau

Sialang Kec. Sungai Keruh

Arsitektur

Gedung-gedung
non perumahan

Kec. Sungai Keruh

Dinas PU. Ck dan

Pengairan Kab.
Muba

Jl. Kol. Wahid Udin NO. 584 B

Sekayu

Pembangunan Gedung SMP

Negeri Untuk SMPN 3 Batang Hari
Leko Pembangunan Lab. IPA
(8x15)

Arsitektur

Gedung-gedung
non perumahan

Kec. Batanghari Leko

Dinas Pendidikan
Nasional Kab. Muba

Jl. Kol. Wahid Udin Sekayu

No./Tgl.

Nilai
(Rp)

10

125.806.000

22-12-2011

07-12-2011

147.789.000

22-12-2011

15-12-2011

235.910.000

24-12-2011

13-12-2011

153.511.000

28-12-2011

22-12-2011

137.092.000

28-12-2011

19-12-2011

18.662.000

23-12-2011

15-11-2011

137.313.000

27-10-2011

03-10-2011

299.200.000

20-10-2011

04-10-2011

327.000.000

12-12-2012

08-12-2012

07/SP/ KPA/ PPK/APBD-P/5/ PL/

PU.CK-P/ 2011
Tgl. 08-11-2011
276/SPPPP/ KPA.PPK.I/
APBD.DAK/ DIKNAS / 2011
Tgl. 24 Oktober 2011
003/SPPPP/ KES/ 2011
Tgl. 26-09-2011
062/SPPPP/ KES/ 2011
Tgl 30-09-2011
060/SPPPP/ KES/ 2011
Tgl 30-09-2011
11/SPK/PPK.APBD/ DINEKS. 02/
X / 2011
Tgl 13-10-2011
15/SP/ KPA.APBD.IV.B/
PU.CK.PENG/2011
Tgl. 30 Juni 2011
10/SP/ KPA/PPK/APBD/
PU.CK.PENG/ 2011
Tgl. 23 Juni 2011
132/SP/PPK/APBD/DIKNAS/2012
Tgl. 04-09-2012

Sekayu,
Februari 2013
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris

Tanggal Selesai Menurut

BA. Serah
Kontrak
Terimah

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN.

No.

Bidang Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Nama
Alamat / Telepon
5
6

Kontrak
No./Tanggal
7

Nilai
8

Tanggal
9

Sekayu,
Februari 2013
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris

Progres Terakhir
Prestasi Kerja
10

DAFTAR PERSONIL INTI

Jabatan dalam Proyek

Pengalaman
Kerja (Tahun)

Profesi/ Keahlian
(SKA/SKT)

Tahun dan Nomor Penerbi

Sertifikat (SKA/ SKT) / Ijazah

NO.

NAMA

Tgl//Bln/ Thn
Lahir

Pendidikan

1.

Sudana

15-02-1963

STM

Kepala Proyek

8 Tahun

Kepala Proyek

2.

Rahmat Wahyudi

08-05-1971

STM

Kepala Lapangan

16 Tahun

Kepala Lapangan

51254/06/196/ATAKI/SKT/III/2009
11 OC ou 0078604
11 OC OU 0012578

3.

Amir Hamzah

21-05-1979

SMK

Asisten Kepala Lapangan

10 Tahun

Asisten Lapangan

11 MK 210019095

M. Yusuf Ansori R

19-01-69

STM

Mekanik

6 Tahun

Mekanik

22 OC ou 0105847

5.

Deni

11-06-1974

SMA

Juru Ukur

5 Tahun

Juru Ukur

11 OB ou 0669695

Deviandriani

24-04-1979

SMU

Adm/Keuangan

10 Tahun

Adm /Keuangan

11 MU 1020263981

Saipul Rohman

19-10-1984

SMA

Logistik

8 Tahun

Logistik

DN 11 MU 0435781

Sekayu,

2013
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris

DAFTAR PERALATAN UTAMA

NO

Jenis Fasilitas
/Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas Atau
Output pada
saat ini

Merk Dan Tipe

Tahun
Pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

Bukti Kepemilikan
/Dukungan Sewa (Milik
Sendiri/Sewa Beli/Sewa)

10

1.

Mobil Truck

1 Unit

4 Ton

Cold Diesel

2003

80%

Sekayu

STNK No. 0069700/SS/2003

2.

Pick Up

1 Unit

2 Ton

Toyota Kijang

2006

75%

Sekayu

3.

Pompa Air 0,10 cm

2 Unit

40 M3/H

Motokasa AX 80

2002

90%

Sekayu

Nota Tgl. 20-09-2002

4.

Beton Molen Tiger

2 Unit

0.5 M3

Cangchai

2005

80%

Sekayu

Nota Tgl. 16-04-2005

5.

Genset

1 unit

20 Kw / 30 HP

RRC

2005

75%

Sekayu

Nota tgl. 09-02-2005

6.

Waterpass

Alat tukang Kayu dan Baru

8
9

STNK No. 0083805/SS/2006

1 Unit

Lokal

2007

80%

Sekayu

Nota Tgl 12-12-2006

Lengkap

Lokal/Luar

2006

70%

Sekayu

Nota Tgl. 03-05-2006

Mesin Las

1 Unit

Robin

2005

80%

Sekayu

Nota Tgl. 12-12-2006

Gerobak Sorong

6 Unit

Sakai

2010

85%

Sekayu

Nota Tgl. 15-09-2010

Sekayu,

2013
CV. RAHAYU

SUDIANA
Direktris