DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN :
Identifikasi Kawasan Potensial Pengembangan Wisata
Bahari Kabupaten Kayong Utara

KELOMPOK KERJA JASA PENGADAAN

Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kabupaten Kayong Utara

TAHUN ANGGARAN 2014

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Fatmawati, SH

Jabatan

: Direktris

No. Identitas

: 6171015511650003

Bertindak untuk

: CV. HANUM

Dan atas nama

Dalam rangka pengadaan Identifikasi Kawasan Potensial Pengembangan Wisata

Bahari Kabupaten Kayong Utara pada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kabupaten Kayong Utara, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN );
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Pontianak, 6 September 2014

CV. HANUM

FATMAWATI, SH
Direktris

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: FATMAWATI, SH

Jabatan

: Direktris

Bertindak untuk

: CV. HANUM

dan atas nama

Alamat

: Jl. Parit H. Husin, Gg. Palasari No. 33 Pontianak

Telepon/Fax

: 0561- 6714366/ 0561- 6714366

Email

: hanum_mapping@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat Akte Notaris Pendirian Perusahaan No. 23 Tanggal 14 Agustus 2002 Notaris
SUHAILI, SH dan perubahannya No. 36 Tanggal 10 Februari 2004 Notaris SUHAILI;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4.

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5.

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan ;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1.

Nama PT/CV

2.

Status PT/CV

3.

Alamat

Jl. Parit H. Husin I Gg. Palasari No. 33

Pontianak

No. Telepon

0561 - 7075898

No. Fax.

0561 - 710046

E-mail

hanum_mapping@yahoo.co.id

Alamat Kantor Pusat

No. Telepon

No. Fax.

E-mail

4.

CV. HANUM
x

Pusat

Cabang

Kemitraan

B. Izin Usaha

1.

Surat Izin IUJK

2. Masa berlaku ijin usaha

No. 1 003001 1407 1 3- 189

tanggal 13 Maret 2014

s/d tanggal 11 Maret 2017

3. Instansi pemberi izin usaha

Pemerintah Kota Pontianak

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Surat Izin SITU

2. Masa berlaku ijin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha

No. 503/1655/BP2T/R-V/TG/2013

:
:

tanggal 28 Oktober 2013

s/d tanggal 30 Oktober 2016
Pemerintah Kota Pontianak
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

4. TDP

No. 14.03.3.41.02210

5. Masa berlaku ijin usaha

6. Instansi pemberi izin usaha

:
:

tanggal 21 Januari 2013

s/d tanggal 11 Desember 2017
Pemerintah Kota Pontianak
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

7. SBU

Penataan

Ruang

(PR101)
8. Masa berlaku ijin usaha
9. Instansi pemberi izin usaha

No. 1-6171-03-008-1-14-003001

:
:

tanggal 25 Juni 2014

s/d tanggal 16 Juli 2014
Pemerintah Kota Pontianak
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha/Kemitraan

1.

2.

Akta Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi

CV. HANUM

a. Nomor Akta

23

b. Tanggal

14 Agustus 2002

c. Nama Notaris

SUHAILI, SH

a. Nomor Akta

36

b. Tanggal

10 Februari 2004

c. Nama Notaris

SUHAILI, SH

Akta Perubahan Terakhir

E. Pengurus
1. Komisaris untuk Persero Terbatas (PT)
No.
1

No. KTP

Jabatan dalam Badan

Usaha

6171015908770008

Komisaris

Nama
Dilla Akuina, A. Md.

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan

Usaha/Kemitraan

1.

FATMAWATI, SH.

6171015511650003

Direktris

F. Data Keuangan
1.

No
1.

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)/Susunan Kemitraan
Nama

Dilla Akuina, A. Md.

No. KTP

Alamat

Persentase

6171015908770008

Sungai Raya Lestari

D-15, Sungai Raya

50 %

Dalam Pontianak
2.

Fatmawati, SH.

6171015511650003

Jl. Sungai Raya

Dalam Komp. Puri
Akcaya I No. G-8
Pontianak

25 %

3.

Awang Yudi Aryadi, SE

36.212/c/1/03.2006

Jl. Parit H. Husin

Gg. Palasari No. 33

25 %

2.

Pajak

a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

02.086.674.5.701.000

b.

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

SPT Tahunan PPN

Nomor/Tanggal

701-10-00060465

Tgl 30 April 2014

c.

Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan

terakhir) :
1. PPh Pasal 21
Bulan Mei
Bulan juni

: Nomor

S-01069025/PPH2114/WPJ.13/KP.0103/2014

Tanggal

12 Juni 2014

S-01078682/PPH2114/WPJ.13/KP.0103/2014

03 Juli 2014

S-01091207/PPH2114/WPJ.13/KP.0103/2014

06 agustus 2014

: Nomor

Tanggal

: Nomor

S-01065863/PPH25/WPJ.13/KP.0103/2014

Tanggal

05 Juni 2014

: Nomor
Tanggal

Bulan Juli

: Nomor
Tanggal

2. PPh Pasal 23 (bila ada transsaksi)

Bulan Mei
Bulan juni

: Nomor
Tanggal

Bulan Juli

: Nomor
Tanggal

3. PPh Pasal 25/Pasal 29

Bulan Mei

Bulan juni

: Nomor

S-01078681/PPH25/WPJ.13/KP.0103/2014

03 Juli 2014

S-01091205/PPH25/WPJ.13/KP.0103/2014

Tanggal

6 Agustus 2014

: Nomor

S-01065869/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2013

Tanggal

05 juni 2014

S-01078685/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2014

03 Juli 2014

S-01091210/PPN1111/WPJ.13/KP.0103/2014

06 Agustus 2014

Tanggal
Bulan Juli

: Nomor

4. PPN
Bulan Mei
Bulan juni

: Nomor
Tanggal

Bulan Juli

: Nomor
Tanggal

G.

No

Data Pengalaman Perusahaan 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Nama Pekerjaan

Bidang/Subb
idang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Komitmen
Nama

Alamat
Pemberi Tugas
6
Kompleks
Stadion Syarif
Abdurrahman
Pontianak

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

No/Tanggal

Nilai (Rp)

Kontrak

7
5 April 2005

8
50,000,000

9
4 Agustus 2005

BA Serah
Terima
10
4 Agustus
2005

1
1

2
Re Design Kawasan
Olahraga
Khatulistiwa

3
Arsitektur/J
asa Desain
Interior

4
Prov. Kalbar

5
Konida Provinsi
Kalbar

Perencanaan
Pembangunan Balai
Benih Ikan Air Tawar

Arsitektur/J
asa
Arsitekrur
Lainnya

Desa Aping
Kabupaten
Bengkayang

Dinas Perikanan
dan Kelautan Kab.
Bengkayang

Jl. Guna Baru,

Trans
Rangkang,
Kantor Bupati
Lt.III
Bengkayang

7 April 2005

35,000,000

6 Juli 2005

6 Juli 2005

Pengwasan
Pembangunan Balai
Benih Ikan ( BBI) Air
Tawar

Pengawasan

Kabupaten
Bengkayang

Dinas Perikanan
dan Kelautan Kab.
Bengkayang

Jl. Guna Baru,

Trans
Rangkang,
Kantor Bupati
Lt.III
Bengkayang

7 April 2005

53,000,000

6 Juli 2005

6 Juli 2005

Perencanaan
Pembangunan Pagar
Kantor UPPD

Arsitektur/J
asa
Arsitekrur

Prov. Kalbar

Dispenda Prov.
Kalbar

Jl. Adi Sucipto

No.50
Pontianak

9 Mei 2005

4,642,000

8 Juni 2005

8 Juni 2005

Lainnya
5

Pengawasan
Pembangunan Pagar
Kantor UPPD
Rencana Detail Tata
Ruang Kota Menjalin

Penyusunan Master
Plan Agopolitan

Penyusunan DED
KTP2D

Perencanaan
Rehabilitasi Sedang
Gedung Aula FKIP
(300,00 M2)

Pengawasan

Prov. Kalbar

Dispenda Prov.
Kalbar

Tata
Lingkungan/
Jasa
Perencanaan
Urban

Kabupaten
Landak

Bappeda Kabupaten
Landak

Tata
Lingkungan/
Jasa
Perencanaan
Urban
Tata
Lingkungan/
Jasa
Perencanaan
Urban

Kota
Singkawang

Bappeda Kota
Singkawang

Kapuas Hulu

Kompleks
Untan
Pontianak

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Bangunan

Jl. Adi Sucipto

No.50
Pontianak
Jl. Raya
Ngabang Sanggau, Kab.
Landak

8 Agustus
2005

3,180,000

8 September
2005

8 September
2005

24 Agustus
2005

99,800,000

24 November
2005

24
November
2005

Jl. Firdaus
No.1
Singkawang

11 Agustus
2005

148,170,00
0

8 Desember
2005

8 Desember
2005

Departemen
Pekerjaan Umum
Direktorat Jenderal
Satuan Kerja Non
Vertikal Tertentu
Pengembangan
Permukiman
Kalimantan Barat

Jalan Imam
Bonjol No.116
Pontianak

20 Pebruari
2006

49,405,000

6 April 2006

6 April 2006

Departemen
Pendidikan Nasional
Universitas
Tanjungpura

Jl. Jenderal
Ahmad Yani
Pontianak

03 Maret
2006

15,900,000

01 April 2006

01 April
2006

10

Perencanaan Teknik
Jalan dan Jembatan
Kabupaten Landak

11

Perencanaan
Pembangunan Pagar
Kantor Samsat
Pemangkat, Kantor
UPPD/Samsat
Sambas,Kantor
UPPD Pontianak

12

Penyusunan Rencana
Umum Tata Ruang
(RUTR) Kota Sanggau
(Riveiw)

13

Pengawasan
Rehabilitasi Gedung
SD / MI

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Pekerjaan
Teknik Sipil
Transportasi
Arsitektur/J
asa
Arsitekrur
Lainnya

Kabupaten
Landak

Dinas Pekerjaan
Umum

Jl. Pangeran
Cinata

09 Mei 2006

46,216,000

18 Juli 2006

18 Juli
2006

Prov. Kalbar

Dinas Pendapatan
Daerah

Jl. Adi Sucipto

No.50
Pontianak

9 Juni 2006

38,500,000

9 Juli 2006

9 Juli 2006

Tata
Lingkungan/
Jasa
Perencanaan
Urban

Kabupaten
Sanggau

Bappeda Kabupaten
Sanggau

Jl. Jenderal
Sudirman No.
09 Sanggau

26 Juni
2006

89,400,000

26 November
2006

26
November
2006

Pengawasan

Kabupaten
Sekadau

Dinas Pendidikan,
Kebudayaan dan
Pariwisata

Jl. Irian Komp.

Terminal
Lawang Kuari
Sekadau

1 Agustus
2006

113,500,00
0

29 Desember
2006

29
Desember
2006

14

No

Pengawasan
Pembangunan Pagar
Kantor UPPD /
Samsat Pemangkat,
Nanga Pinoh,
Sambas, Pontianak

Nama Pekerjaan

Pengawasan

Bidang/Subb
idang
Pekerjaan

Pemangkat,
Nanga Pinoh,
Sambas,
Pontianak

Dinas Pendapatan
Daerah

Jl. Adi Sucipto

No. 50
Pontianak

7 Agustus
2006

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat

Komitmen
Lokasi

1
15

2
DED Kawasan
Agropolitan Kota
Singkawang

3
Tata
Lingkungan/
Jasa
Perencanaan
Urban

4
Kota
Singkawang

5
Bappeda Kota
Singkawang

Alamat
Pemberi
Tugas
6
Jl. Pelita
Singkawang

16

Pekerjaan Pemetaan
Daerah Rawan
Bencana Sosial

Jasa
Survey/Jasa
Pembuatan

Provinsi
Kalimantan
Barat

Dinas Sosial dan

Pemberdayaan
Masyarakat

Jl. Siltan
Syahrir
No.3

Nama

26,700,0
00

Kontrak

5 November
2006

5 November
2006

Tanggal Selesai
Menurut Kontrak

No/Tanggal

Nilai (Rp)

Kontrak

BA Serah
Terima

7
30 Agustus
2006

8
173,910,000

9
13
Desembe
r 2006

10
13
Desember
2006

15 Sept
2006

121,190,000

14
Desembe
r 2006

14
Desember
2006

Program
Pemberdayaan
Bantuan Sosial

Peta

Pontianak

17

Penyusunan Rencana
Detail Tata Ruang
(RDTR) Kota Serimbu
Ibukota Kecamatan
Air Besar dan Kota
Meranti Ibukota
Kecamatan Meranti
Kabupaten Landak

Tata
Lingkungan/
Jasa
Perencanaan
Urban

Kota
Serimbu Kecamatan
Air Besar
dan Kota
Meranti Kecamatan
Meranti

Bappeda Kabupaten
Sanggau

Jl. Raya
Ngabang Sanggau,
Ngabang
Kabupaten
Landak

15 Sept
2006

199,584,000

14
Desembe
r 2006

14
Desember
2006

18

Perencanaan Teknik
Sederhana (DED)
Jembatan Paket 3
Kabupaten Landak

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Pekerjaan
Teknik Sipil
Transportasi

Kabupaten
Landak

Dinas Pekerjaan
Umum

Jl.
Pangeran
Cinata
Ngabang

28 Maret
2007

48,753,000

5 Juni
2007

5 Juni
2007

19

Perencanaan
Pembangunan
Asrama Siswa

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sekadau

Dinas Pendidikan,
Kebudayaan dan
Pariwisata

Jl. Irian
Komp.
Terminal
Lawang
Kuari
Sekadau

25 April
2007

28,000,000

25 Mei
2007

25 Mei
2007

20

Penyusunan DED
Pembangunan
Infrastruktur
Saluran Drainase
Perdesaan

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Pekerjaan
Teknik Sipil
Keairan

Provinsi
Kalimantan
Barat

Dinas Pekerjaan
Umum

Jl. Ahmad
Yani
Pontianak

26 April
2007

21,850,000

25 Mei
2007

25 Mei
2007

21

Perencanaan
Pembangunan
Rumah Dinas Dokter
dan Paramedis

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sekadau

Dinas Kesehatan dan

Keluarga Berencana
Kab. Sekadau

Jl. Irian
Komp.
Terminal
Lawang
Kuari
Sekadau

26 April
2007

49,500,000

25 Mei
2007

25 Mei
2007

22

Penyusunan Master
Plan Pengelolaan
Sampah Kota
Singkawang

Tata
Lingkungan/
Jasa
Perencanaan
Urban

Kota
Singkawang

Bappeda Kota
Singkawang

Jl. Pelita
No.1
Singkawang

18 Juni
2007

118,811,000

15 Sept
2007

15 Sept
2007

23

Pengawasan
Pembangunan
Gedung Kantor
Dinas Dikbudpar
Kab. Sekadau,

Pengawasan

Kabupaten
Sekadau

Dinas Pendidikan,
Kebudayaan dan
Pariwisata

Jl. Irian
Komp.
Terminal
Lawang
Kuari
Sekadau

20 Juli 2007

20,600,000

19
Novembe
r 2007

19
November
2007

24

Perencanaan
Tambahan Ruang
Kelas SDN No.14
Selakau Kec. Paloh,
SDN No.14 Selakau
Tua Kec. Selakau,
SDN No. 28 Perum
Mutiara Kec. Sambas

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

Dinas Pendidikan
Kabupaten Sambas

Jl. P. Anom
Sambas

1 November
2007

13,000,000

29 Nov
2007

29 Nov
2007

25

Pengawasan
Tambahan Ruang
Kelas SDN No.14
Selakau Kec. Paloh,
SDN No.14 Selakau
Tua Kec. Selakau,
SDN No. 28 Perum
Mutiara Kec. Sambas

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan
Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

Dinas Pendidikan
Kabupaten Sambas

Jl. P. Anom
Sambas

16 Nov 2007

9,880,000

sampai
selesai

sampai
selesai

No

Nama Pekerjaan

1
26

2
Perencanaan Teknik
Sederhana (SED)
Jembatan Aur - Sampuk Agak Kabupaten Landak

27

Perencanaan Teknik
Sederhana (SED)
Jembatan Senakin Andeng Kabupaten
Landak

28

Perencanaan
Pemeliharaan Rumah
Annex UPPD Putusibau

29

Pengawasan Pemeliharaan
Rumah Annex UPPD
Putusibau

Bidang/Subbidang
Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen
Lokasi

Kontrak

Tanggal Selesai
Menurut Kontrak

3
Kabupaten
Landak

4
Dinas
Pekerjaan
Umum

5
Jl. Pangeran
Cinata
Tlp. 0563 - 21895
Ngabang

6
13 Maret
2008

7
32,431,000

9
7 Mei
2008

BA
Serah
Terima
10
7 Mei
2008

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Kabupaten
Landak

Dinas
Pekerjaan
Umum

Jl. Pangeran
Cinata
Tlp. 0563 - 21895
Ngabang

13 Maret
2008

32,516,000

7 Mei
2008

7 Mei
2008

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Putusibau

Dinas
Pendapatan
Daerah

Jl. Adi Sucipto

No.50
Tlp. 0561 734060

4 Maret
2008

8,195,000

4 April
2008

4 April
2008

Pengawasan

Putusibau

Dinas
Pendapatan
Daerah

Jl. Adi Sucipto

No.50
Tlp. 0561
734060

15 April
2008

5,335,000

14 Juli
2008

14 Juli
2008

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Nama

Alamat Pemberi
Tugas

No/Tanggal

Nilai (Rp)

Kontrak

30

Perencanaan
Pembangunan 2 Ruang
Kelas Baru + WC+2
Meubelair SDN No.04
Nagur Kacamatan Sambas

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

Dinas
Pendidikan

Jl. P. Anom
Sambas
Tlp.
0562 - 391235

23 April
2008

17,400,000

5 Juni
2008

5 Juni
2008

31

Perencanaan
Pembangunan Gedung
Perpustakaan Daerah
(Lanjutan)

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

Dinas
Pendidikan

Jl. P. Anom
Sambas
Tlp.
0562 - 391235

23 April
2008

16,150,000

5 Juni
2008

5 Juni
2008

32

Perencanaan Tambahan
Ruang Kelas SDN No.28
Perum Mutiara Kec.
Sambas, SDN No.29 Suka
Ramai Dalam Kaum Kec.
Sambas, SDN No.31
Pangkalan Kongsi Kec.
Tebas.

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

Dinas
Pendidikan

Jl. P. Anom
Sambas
Tlp.
0562 - 391235

23 April
2008

33,878,000

5 Juni
2008

5 Juni
2008

33

Pengawasan
Pembangunan Gedung
Buruh

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

Jl. Pembangunan
No.88
Tlp.
0562-392369

23 April
2008

13,950,000

Sampai
dengan
Selesai

Sampai
dengan
Selesai

34

Pengawasan Pembuatan
Jalan Utama Area Makam

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

Dinas Tenaga
Kerja,
Trasmigrasi
dan Sosial
Dinas Tenaga
Kerja,
Trasmigrasi
dan Sosial

Jl. Pembangunan
No.88
Tlp.
0562-392369

23 April
2008

14,437,000

Sampai
dengan
Selesai

Sampai
dengan
Selesai

35

Perencanaan
Pembangunan Gedung
BLK Sambas

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan
Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Kabupaten
Sambas

Dinas Tenaga
Kerja,
Trasmigrasi
dan Sosial

Jl. Pembangunan
No.88
Tlp.
0562-392369

3 Juli 2008

29,950,000

4 Agustus
2008

4
Agustu
s 2008

36

Inventarisasi Jalan
Khusus di Kabupaten
Sanggau

Kabupaten
Sanggau

BAPPEDA
Provinsi
Kalimantan
Barat

Jalan Ahmad
Yani (Kompleks
Gubernur Kalbar)
Tlp. 0561 736013, 738784

8 Juli 2008

93,960,000

20
September
2008

20
Septem
ber
2008

37

DED Tempat Pembuangan

Akhir (TPA) Sampah Kota
Singkawang

Tata
Lingkungan/JAsa
Konsultasi
Lingkungan

Kota
Singkawang

Dinas
Lingkungan
Hidup dan
Kebersihan

Jalan Merdeka
No.2
Tlp.
0561 - 633994

10 Juli
2008

170,500,000

9 Oktober
2008

9
Oktober
2008

38

Penggandaan Citra dan

Peta Penggunaan Lahan
Kota Singkawang

Jasa Survey/Jasa
Pembuatan Peta

Kota
Singkawang

Dinas Tata
Kota dan
Pertanahan

Jalan Ahmad
Yani No.74 Tlp.
0562 - 638701

15 Agustus
2008

55,385,000

12
November
2008

12
Novemb
er 2008

39

Pengadaan Peta Citra

Satelit Resolusi Tinggi
Kabupaten Hulu Sungai
Selatan Provinsi
Kalimantan Selatan

Jasa Survey/Jasa
Pembuatan Peta

Kabupaten
Hulu
Sungai
Selatan

BAPPEDA
Kab. Hulu
Sungai
Selatan
Provinsi
Kalimantan
Selatan

Jalan Jenderal
Sudirman No.17
Kandangan

02 Juni
2008

391,450,000

28
November
2008

28
Novemb
er 2008

40

Perencanaan
Pemeliharaan Rumah
Annex UPPD Putusibau

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Putusibau

Dinas
Pendapatan
Daerah

Jl. Adi Sucipto

No.50
Tlp. 0561 734060

10 Nov
2008

9,650,000

09 Des
2008

09 Des
2008

41

Pengawasan Pemeliharaan
Rumah Annex UPPD
Putusibau

Pengawasan

Putusibau

Dinas
Pendapatan
Daerah

13 Nov
2008

6,325,000

12 Des
2008

12 Des
2008

42

Pek.Pengawasan Teknis
Pembangunan Jalan
Lingkungan Th.2008

Pengawasan

Bengkayang

1 Agustus
2008

59,500,000

1 Nov
2008

1 Nov
2008

43

Pek Pengawasan
Pembangunan dan
Rehabilitasi Rumas Dinas,
Pembangunan dan
Rehabilitasi Pustu,
Rehabilitasi Puskesmas,
Pembangunan dan
Rehabilitasi
Poskesdes/Polindes di
Kabupaten Bengkayang
Belanja Jasa Konsultan
Perencanaan

Pengawasan

Bengkayang

Dinas
Pekerjaan
Umum Kab.
Bengkayang
Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Bengkayang

Jl. Adi Sucipto

No.50
Tlp. 0561 734060
Jl. Guna Baru
Trans Rangakang

Jl. Guna Baru

Trans Rangakang

5 Maret
2008

84,700,000

4 Juni
2008

4 Juni
2008

Bengkayang

Jl. Guna Baru

Trans Rangakang

5 Maret
2008

59,950,000

4 Juni
2008

4 Juni
2008

44

Dinas
Kesehatan
Kabupaten
Bengkayang

45

Perencanaan Peningkatan
Pustu Sebetung Menjadi
Puskesmas Kegiatan
Peningkatan Puskesmas
Pembatu Menjadi
Puskesmas

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Sekadau

Dinas
Kesehatan
dan Keluarga
Berencana

Jl. Merdeka
Timur Km.9
Komplek
Perkantoran
Pemda Sekadau

10 April
2008

46

Perencanaan Pekerjaan
Penyusunan Rencana
Teknis Satuan
Pemukiman (RTSP) di
Desa Sei Pelang
Kecamatan Matan Hilir
Selatan Kabupaten
Ketapang Tahun 2008

Tata
Lingkungan/Jasa
Perencanaan
Urban

Matan Hilir
Kabupaten
Ketapang

Dinas Tenaga
Kerja dan
Transmigrasi
Provinsi
Kalimantan
Barat

Jl. A. Yani No. 6 A

Pontianak

21 Mei
2008

47

Inventarisasi Potensi
Sumber Daya Mineral

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Keairan

Singkawang

Dinas
Pekerjaan
Umum

Jalan Ahmad
Yani No.3 Telp.
(0561) 633472

15 Maret
2008

48

Pemetaan Lokasi
Pertambangan

Jasa Survey/Jasa
Pembuatan Peta

Singkawang

Dinas
Pekerjaan
Umum

Jalan Ahmad
Yani No.3 Telp.
(0561) 633472

49

Pembangunan Kantor
ARBITER Kab. Sambas

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring

Kab.
Sambas

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja,
dan
Transmigrasi

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

14,150,000

10 Mei
2008

10 Mei
2008

18
Agustus
2008

18
Agustu
s 2008

92,708,00
0

13
Desember
2008

13
Desemb
er 2008

15
September
2008

72,985,00
0

13
Desember
2008

13
Desemb
er 2008

19 Januari
2009

19,950,00
0

7 Pebruari
2009

7
Pebrua
ri 2009

247,056,00
0

Bangunan
50

Perencanaan
Pembangunan Kantor
P4TKI

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kab.
Sambas

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja,
dan
Transmigrasi

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

19 Januari
2009

25,945,00
0

7 Pebruari
2009

7
Pebrua
ri 2009

51

Perencanaan
Pembangunan Gedung
Bantuan Sosial

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kab.
Sambas

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja,
dan
Transmigrasi

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

19 Januari
2009

22,950,00
0

7 Pebruari
2009

7
Pebrua
ri 2009

52

Perencanaan Balai
Latihan Kerja (Workshop
Latihan Kerja Paloh)
Pekerjaan Pengadaan
Konstruksi pembelian
gedung kantor

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kab.
Sambas

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja,
dan
Transmigrasi

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

19 Januari
2009

23,950,00
0

7 Pebruari
2009

7
Pebrua
ri 2009

53

Pengukuran Jaringan
Jalan Serimbu - Entikong

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Serimbu Entikong

Dinas
Pekerjaan
Umum
Provinsi
Kalimantan
Barat

Jl. A. Yani
Pontianak

3 Juli 2009

249,425,00
0

17
Oktober
2009

17
Oktober
2009

54

Addendum (Pengadaan
Peta Citra Satelit Resolusi
Tinggi Kab. Hulu Sungai
Selatan)

Jasa Survey/Jasa
Pembuatan Peta

Kab. Hulu
Sungai
Selatan

Bappeda
Kab. Hulu
Sungai
Selatan

Jalan Jenderal
Sudirman No.17
Kandangan

2 Juni 2009

391,450,00
0

27 Mei
2009

27 Mei
2009

55

Perencanaan Teknis Jalan

Utama dan Jalan Lokal
Primer

Kab.
Sambas

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja,
dan
Transmigrasi

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

23 Maret
2009

136,925,00
0

21 Mei
2009

21 Mei
2009

56

Inventarisasi Jalan
Khusus di Kabupaten
Ketapang

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi
Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Kab.
Ketapang

Bappeda
Provinsi
Kalbar

Jalan Ahmad
Yani (Kompleks
Gubernur Kalbar)
Tlp. 0561 736013, 738784

6 Juli 2009

93,900,00
0

18
September
2009

18
Septem
ber
2009

57

Pengawasa Pembangunan
Turap Batu Kali UPPD
Sekadau dan UPPD
Pontianak
Penggandaan Citra dan
Peta Penggunaan Lahan
Kecamatan Singkawang
Barat
Pembuatan Desain Teknis
Peningkatan Jalan

UPPD
Sekadau
dan UPPD
Pontianak
Kota
Singkawang

Dinas
Pendapatan
Daerah

Jalan Adi Sucipto

Km.50 Pontianak

30 Maret
2009

53,350,00
0

28 April
2009

28 April
2009

Dinas Tata
Kota dan
Pertanahan

Jalan Ahmad
Yani No.74 Tlp.
0562 - 638701

17 April
2009

55,400,00
0

16 Juni
2009

16 Juni
2009

Kecamatan
Rasau Jaya
Kabupaten
Kubu Raya

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi
Kabupaten

Jalan Adi Sucipto

Km. 12,6
Pontianak

25
Nopember
2009

24
Desember
2009

24
Desemb
er 2009

58

59

Pengawasan

Jasa Survey/Jasa
Pembuatan Peta

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik

149,350,00
0

Sipil Transportasi

Kubu Raya

60

Pembuatan Desain Teknis

Jembatan Primer

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Kecamatan
Rasau Jaya
Kabupaten
Kubu Raya

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi
Kabupaten
Kubu Raya

Jalan Adi Sucipto

Km. 12,6
Pontianak

13
Nopember
2009

61

Konsultan Perencanaan
Penyusunan Rencana
Teknis Satuan
Pemukiman (RTSP) dan
Rencana Teknis Jalan
(RTJ) di Lokasi Kamboja

Tata
Lingkungan/Jasa
Perencanaan
Urban

Dinas Tenaga
Kerja dan
Transmigrasi

Jalan Ahmad
Yani Np.64
Pontianak

29 Juni
2009

62

Penyusunan Database
Jaringan jalan dan
Jembatan di Kabupaten
Bengkayang

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Dilokasi
Kamboja
Kecamatan
Pulau Maya
Kab.
Kayong
Utara
Kabupaten
Bengkayang

Bappeda
Kabupaten
Bengkayang

Jalan Guna Baru

- Rangkang
Bengkayang

28
September
2009

63

Pengawasan Penataan dan

Pematangan Lapangan
Sepak Bola Pemangkat

Pemangkat

Dinas
Pemuda,
Olahraga,
Kebudayaan
dan
Pariwisata
Kabupaten

Jalan
Pembangunan
Sambas

16 Juni
2009

Pengawasan

96,650,00
0

12
Desember
2009

12
Desemb
er 2009

249,744,00
0

26
Oktober
2009

26
Oktober
2009

169,048,00
0

11
Desember
2009

11
Desemb
er 2009

9,750,00
0

14
September
2009

14
Septem
ber
2009

Sambas

64

Perencanaan Penataan
dan Pembuatan Tribun
Lapangan Sepak Bola
"BORNEO" Desa
Sentebang Kecamatan
Jawai

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

65

Pengawasan Penataan
Lapangan Sepak Bola
Desa Sei.Nyirih Kec. Jawai

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

66

Pengawasan Penataan dan

Pembuatan Tribun
Lapangan Sepak Bola

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

Dinas
Pemuda,
Olahraga,
Kebudayaan
dan
Pariwisata
Kabupaten
Sambas
Dinas
Pemuda,
Olahraga,
Kebudayaan
dan
Pariwisata
Kabupaten
Sambas

Jalan
Pembangunan
Sambas

6 Maret
2009

4,300,00
0

20 Maret
2009

20
Maret
2009

Jalan
Pembangunan
Sambas

6 April
2009

2,900,00
0

2 Agustus
2009

2
Agustu
s 2009

Dinas
Pemuda,
Olahraga,
Kebudayaan
dan
Pariwisata
Kabupaten
Sambas

Jalan
Pembangunan
Sambas

8 April
2009

2,800,00
0

4 Agustus
2009

4
Agustu
s 2009

67

Perencanaan Penataan
Lapangan Sepak Bola
Desa Sei.Nyirih Kec. Jawai

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

68

Perencanaan Penataan
Lapangan Sepak Bola
Desa Sei.Nyirih Kec. Jawai

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

69

Pengawasan Pengelolaan
Sarana dan Prasarana
Permakaman

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

70

Pengawasan Rehabilitasi
SDN No. 01 Aruk Sebunga

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

71

Pengawasan
Pembangunan Balai
Latihan Kerja (BLK)
Sambas

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

72

Pengawasan
Pembangunan Ruang
Lab.Politeknik Terigas

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

Dinas
Pemuda,
Olahraga,
Kebudayaan
dan
Pariwisata
Kabupaten
Sambas
Dinas
Pemuda,
Olahraga,
Kebudayaan
dan
Pariwisata
Kabupaten
Sambas
Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi
Dinas
Pendidikan

Jalan
Pembangunan
Sambas

6 Maret
2009

3,950,000

20 Maret
2009

20
Maret
2009

Jalan
Pembangunan
Sambas

6 Maret
2009

3,950,000

20 Maret
2009

20
Maret
2009

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

10 Februari
2009

35,450,000

9 Juni
2009

9 Juni
2009

Jl. P. Anom
Sambas

14 Oktober
2009

11,500,000

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

12 Februari
2009

34,943,000

12
Desember
2009
11 Juni
2009

12
Desemb
er 2009
11 Juni
2009

Dinas
Pendidikan

Jl. P. Anom
Sambas

23 Oktober
2009

19,750,000

11
Desember
2009

11
Desemb
er 2009

Sambas

73

Pengawasan
Pembangunan Gedung
BLK Kabupaten Sambas

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

74

Pengawasan
Pembangunan
Perpustakaan Sekolah
Perencanaan
Pembangunan
Perpustakaan Sekolah

Pengawasan

75

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

18 Maret
2009

9,950,000

15 Juli
2009

15 Juli
2009

Kabupaten
Sambas

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi
Dinas
Pendidikan

Jl. P. Anom
Sambas

28 Juli
2009

8,950,000

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

Dinas
Pendidikan

Jl. P. Anom
Sambas

14 Mei
2009

13,450,00
0

24
Oktober
2009
10 Juni
2009

24
Oktober
2009
10 Juni
2009

Dinas
Pemuda,
Olahraga,
Kebudayaan
dan
Pariwisata
Dinas
Pendidikan

Jl. Pembangunan
Sambas

6 Maret
2009

14,650,00
0

4 April
2009

4 April
2009

Jl. P. Anom
Sambas

1
September
2009

16,600,00
0

15
September
2009

15
Septem
ber
2009

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

23 Oktober
2009

15,400,00
0

11
Desember
2009

11
Desemb
er 2009

76

Perencanaan Penataan
dan Pematangan
Lapangan Sepak Bola
Pemangkat

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

77

Perencanaan Rehabilitasi
SDN No.01 Aruk Sebunga
Kec. Sajingan Besar

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Bangunan

Kabupaten
Sambas

78

Pengawasan Penataan
Pagar Taman Makam
Pahlawan Sambas

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

Transmigrasi
79

Pengawasan
Pembangunan Garasi dan
Keramik Kantor

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

80

Pengawasan
Pembangunan Gedung
Politeknik Terpikat
Sambas

Pengawasan

Kabupaten
Sambas

81

Pengawasan Teknik
Rehabilitasi/Pemeliharaan
Jalan di Wilayah IV B

Pengawasan

Kabupaten
Landak

82

Penyusunan Rencana
Teknis Tata Ruang Unit
Permukiman Transmigrasi
(RTUPT)

Tata
Lingkungan/Jasa
Perencanaan
Urban

Kabupaten
Sambas

83

Penyusunan Masterplan
Kota Terpadu Mandiri
(KTM)

Tata
Lingkungan/Jasa
Perencanaan
Urban

Kab.
Sintang

84

Survey dan Pemetaan

(Pembuatan Peta
Kecamatan Singkawang
Tengah)

Jasa Survey/Jasa
Pembuatan Peta

Kec.
Singkawang
Tengah

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi
Dinas
Pendidikan

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas

10 Februari
2009

Jl. P. Anom
Sambas

12 Mei
2009

Dinas
Pekerjaan
Umum dan
Perumahan
Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi

Jalan Pangeran
Cinata
Tlp. 0563-21895

9,970,00
0

10 April
2009

10 April
2009

79,300,00
0

8
Nopember
2009

8
Nopem
ber
2009

29 Juni
2009

61,150,00
0

27
Nopember
2009

Jalan
Pembangunan
No.88 Sambas
Tlp. 0562-392369

25 Maret
2010

186,765,00
0

23 Juni
2010

27
Nopem
ber
2009
23 Juni
2010

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi

Jalan M.T.
Haryono Km 2
Tlp : 0562-23182

10 Juni
2010

245,600,00
0

7
September
2010

7
Septem
ber
2010

Dinas Tata
Kota,
Pertanahan
dan Cipta
Karya

Jalan A.Yani
Nomor 74 Tlp.
0562-638701

3
September
2010

65,800,00
0

2
Desember
2010

2
Desemb
er 2010

85

Penyusunan Database
Perencanaan (Bidang
Fisik, Sosial Budaya, dan
Bidang Ekonomi)

Tata
Lingkungan/Jasa
Perencanaan
Urban

Kab.
Bengkayang

Bappeda
Kab.Bengkay
ang

Jalan Guna
Baru-Rangkang
Tlp. 0562-441553

5 Juli 2010

86

Pengawasan Pekerjaan
Tanah, Pekerjaan Tahap I
Pekerjaan Clearing dan
Grubbing 247.358 M2

Pengawasan

Bandar
Udara
Tebelian
Sintang

Kementrian
Perhubungan
Direktorat
Jenderal
Perhubungan
Udara
Bandar
Susilo
Sintang

Jl. Let Jend. MT.

Haryono

05/BMTBN/06/OS
-2011
Tanggal 13
Juni 2011

87

Pengawasan Peningkatan
Dermaga Beton,
Pembangunan WC Umum
PPI Kuala, Pemasangan
Instalasi Jaringan Air
Bersih PPI Kuala,
Pemasangan Intalasi
Jalingan Listrik Komplek
PPI Kuala

Pengawasan

Kota
Singkawang

Dinas
Kelautan dan
Perikanan

Jl. Ahmad Yani

No. 76

87

Pengawasan Pek. Tanah,

Pek. Cut And

Pengawasan

Bandar
Udara

Kementrian
Perhubungan

Jl. Let Jend. MT.

Haryono

828,200,00
0

2
Desember
2010

2
Desemb
er 2010

59.000.000

13 Juni
2011

12
Desemb
er 2011

35/PPKB/PLS/201
1 Tgl 5
September
2011

26.900.000

05
September
2011

13
Desemb
er 2011

23/BM-TBN
/05/OS-

493.230.000

22 Mei
2012

17
Novemb

Fill/Pek.Tanah (mulai dari

runway 09) 228.490 M3

88

Pelaksanaan Pekerjaan
Pengukuran dan
Pembagian Lahan Usaha
II Dilokasi UPT Rantau
Panjang SP.1,SP.2,UPT
Perjalaan, UPT Sei MataMata SP.3 dan UPT Sei
Sepeti Kab. Kayong Utara

89

Perencanaan DED
Gerbang Kawasan KTM

90

Pengukuran dan
Pembagian Lahan
Pekarangan, Lahan Usaha
I, Blok Lahan Usaha dan

Tebelian
Sintang

Direktorat
Jenderal
Perhubungan
Udara
Bandar
Susilo
Sintang

2012

er 2012

Jasa Survey

UPT Rantau
Panjang
SP.1,SP.2,U
PT
Perjalaan,
UPT Sei
Mata-Mata
SP.3 dan
UPT Sei
Sepeti Kab.
Kayong
Utara

Dinas Tenaga
Kerja dan
Transmigrasi

Jl. Ahmad Yani

No. 6A

SPPJK.01/
NT-P3TPPK/VIII/2
012

261.330.000

10
Agustus
2012

08
Oktober
2012

Sipil

Kecamatan
Sanjingan
Kab.
Sambas

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi

Jl. Pembangunan
No.88

04/SP/APB
D/STKT/20
12

44.340.000

14
September
2012

13
Oktober
2012

Jasa Survey

Desa
Permata.
Sei Bulan C
dan Teluk

Dinas Sosial,
Tenaga Kerja
dan
Transmigrasi

Jl. Adisucipto
KM. 12,6

057.1/51/P
TTP2Ktrans/S
NT-

356.059.000

10
Oktpber
2012

23
Desemb
er 2012

Blok Lahan Usaha II

91

Pengawasan Penambahan
Ruang Kelas SD Lanjutan
DAK

Pengawasan

92

Perencanaan
Pembangunan Jalan dan
Jembatan Lingkungan
Paket I

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

92

Pembangunan Jalan dan

Jembatan Persedaan
Paket III

93

Perencanaan
Pembangunan
Jalan,Penimbunan Tanah
Kong Kab. Sambas

Pakedai
Kab. Kubu
Raya
Kab.
Sambas

D/APBN/2
012
Dinas
Pendidikan

Jalan
Pembangunan
No. 88 Sambas

027/27/P
PBJ DAK
SD/PWS
RKB/SBS
/2012

103.862.000

04 Juni
2012

02
Oktober
2012

Kab.
Sambas

Dinas
Pekerjaan
Umum Cipta
Karya, Tata
Ruang dan
Perumahan

Jalan
Pembangunan
No. 84 Sambas

07/SPK/PE
RNC-PJJL
I/PU/CK
2012

49.489.000

14 Maret
2012

14 Mei
2012

Pengawasan

Kab.
Sambas

Dinas
Pekerjaan
Umum Cipta
Karya, Tata
Ruang dan
Perumahan

Jalan
Pembangunan
No. 84 Sambas

09/SPK/SP
VPJJP.III/PU
-CK/2012

44.770.000

27 Juni
2012

25
Oktober
2012

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring

Kab.
Sambas

Dinas
Pekerjaan
Umum
Provinsi

Jl. A.Yani
Pontianak

10/196A/0
140.01/PP/A
PBD/2013

40.185.000

23 Juli
2013

22
Agustu
s 2013

Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi
94

Perencanaan
Pembangunan Jalan Kota
Pontianak

Sipil/Jasa
Nasehat/Pradesain dan Disain
Enjiniring
Pekerjaan Teknik
Sipil Transportasi

Perkerjaan yang sejenis

Kalbar

Kota
Pontianak

Dinas
Pekerjaan
Umum
Provinsi
Kalbar

Jl. A.Yani
Pontianak

10/277/0140.01/PP/A
PBD/2013

49.703.000

23 Juli
2013

22
Agustu
s 2013

H. Data Personalia (Tenaga Ahli tetap badan usaha)

(cantumkan jika disyaratkan oleh panitia/pejabat pengadaan/Unit Layanan Pengadaan)

No
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Nama
2

Achmad Dhoni Cahyanto,ST

Iriana Suwandi, ST
Peter Sianto, ST
Tustanti Asih, ST
M. Amri, ST
Mashudi, A.Md
Abdul Matsari, A.Md
Decki Tri Haryanto, A.Md
Ilham Ardiansyah, A.Md
Febrian Tredi, A.Md
Biston Sipayung, A.Md
Pardan
Dwi Setiawan
Erwin
Amelya Ervie E.
Mahrus

Tgl/bln/thn lahir

Tingkat
Pendidik
an

Keahlian/

Pengalaman

Spesialis

Kerja
(tahun)

Kemampuan
Manajerial

Tahun
Sertifikat/
Ijasah

8 Oktober 1978

S1

Team Leader/

13

Ahli Sipil

Ijasah 2000

30 April 1979

S1

Ahli Sipil
Ahli Transportasi

10

Ahli Sipil

Ijasah 2003

25 Oktober 1981
19 Juni 1980
19 Juli 2006
10 Juli 1984
5 Maret 1983
2 Agustus 1984
15 Juli 1984
01 Februari 1984
17 Juni 1984
10 Februari 1978
12 Februari 1980
8 Desember 1994
10 April 1990
7 Juni 1963

S1
S1
S1
D3
D3
D3
D3
D3
D3
SMK
SMU
SMK
SMK
SMA

Jalan
Ahli Geodesi
Ahli Lingkungan
Quantity Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Surveyor
Drafter
Drafter
Drafter
Operator Komputer
Operator Komputer
Administrasi
Pesuruh

8
8
7
8
7
7
7
7
7
16
15
1
7
28

Ahli Geodesi
Ahli Lingkungan
Ahli Sipil
Ahli Madya T. Sipil
Ahli Madya T. Sipil
Ahli Madya T. Sipil
Ahli Madya T. Sipil
Ahli Madya T. Sipil
Ahli Madya T. Sipil
Umum
Umum
Umum
Umum
Umum

Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah
Ijasah

2005
2005
2006
2005
2006
2006
2006
2006
2006
1997
1998
2013
2006
1985

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

(cantumkan jika disyaratkan oleh panitia Pengadaan)

No

Jenis
Fasilitas/peralaan/

Perlengkapan

Peralatan Kantor
- Meja Kerja
- Meja Komputer
- Meja Printer A1
- Kursi Kerja
- Meja Ruang Tamu
- Mesin Ketik Manual
- Lemari Arsip
- Komputer

Note Book

Printer

Tahun

Jumla
h

Kapasitas
atau output
pada saat ini

Merk dan Tipe

Pembua
tan

5
1
1
9
1
1
3
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1

Core 2 Duo CPU 2.4 GHz

Pentium 4 CPU 2.8 GHz
Core 2 Duo CPU 2.4 GHz
Dual Core CPU 2.8 Ghz
Core 2 Duo
Core 2 Duo
Core 2 Duo
Core 2 Duo
Folio/A4
Folio/A4
Folio/A4

Super / setengah biro

Lokal
Lokal
Lokal
Lokal
TA Royal
Super
Intel
Intel
Intel
Intel
Sony
Toshiba
Dell
Compaq
Canon / BJC-2100 SP
Canon / i 255
Hewleet Packard / F4 Deskjet 3650

Kondisi
(%)

Lokasi
sekarang

Bukti
Kepemilikan
*)

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

UPS

Laminating Machine
Note Book Cooling PAD
Wine Screen Display
Plastic Punch - Bind
Machine
Scanner
Telephone
Telephone CDMA
Televisi
AC
Rak Besi Multi
Dispenser

II

Peralatan Lapangan
GPS
GPS
GPS
Handy Talky
-

Handy Cam
Kamera Digital

1
2
1
2

Folio/A4
Folio/A4
Folio/A4
A3

1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1

A3
A1

1
1
1
1
4
3
1
1

Hewleet Packard / F4 Deskjet 3744

Hewleet Packard / F4 Deskjet 2460
Hewleet Packard / F4 Deskjet 1360
Hewleet Packard / A3 Deskjet Hewleet
Packard/1180c
Hewleet Packard / A3 Deskjet 1280
Hewleet Packard / A1 Design Jet 130
CUPS 505
Super Powertech
SUN UPS
Apollo
CUPS - 600 C
Joyko
OK / F4D - 6158
OK / DX - 724
Tata / E - Blind 21 Hole
Canon / A4 N640 Pex
Sahitel / JWP 800
Infocom / 14 "
Saba / Windows
National
Lokal
Kyowa

Baik
Baik
Baik
Baik

Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak

Milik
Milik
Milik
Milik

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

Garmin / GPS 12 CX
Garmin / GPS 12 XL
Garmin / GPS MAP 76 CSX
Kenwood / UB2-GR 14 SLK
Motorolla / T.4500
Sony / DCR - DVD 653 E
UMAX / Astra Pix 560
KODAK / Easy Share DX 7630

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

Kamera Manual

Kompas
Meteran

Kabel Roll
Teropong
Altimeter
Water Pass.
Theodolit
Total Station

1
1
1
1
2
1
1
3
1
2
1
1
1
1

FUJI / Fire Fix F30

Konika Minolta / 8 MP
Kodak / Easy Share C 763
Fuji / MDL 9
Olympic / M 820
Shunto
Measuremeti / 3 meter
Bison / 50 meter
Lokal
Zenith
Huger
Nikon / AZ 15
Nikon / NT - 2D
Sokkia SET / 2110

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak

Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri
Sewa
Sewa

Daihatsu / Taruna
Daihatsu / Feroza
Vespa / PX 150 Excel
Honda / NF100
Honda / C. 86 Modif Trail
Honda / C. 100 Modif Trail
Honda / Supra Fit
Honda / Supra Fit 125
Kymco / SG 20 BA

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak
Pontianak

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

Kendaraan
Roda Empat
-

III

Roda Dua

1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2

Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang

*) Bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

J.

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No.

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang/
Subbidang
Pekerjaan

Lokasi

Kontrak

Pemberi Tugas/Pembuat Komitmen

Progres Terakhir

Nama

Alamat/ Telpon

No. /
Tanggal

Nilai

Kontrak
(Rencana) %

Prestasi
kerja (%)

10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundangundangan.

Pontianak, 6 September 2014

CV. HANUM
]

FATMAWATI, SH
Direktris