Dokumen Kualifikasi Fix

V
DOKUMEN KUALIFIKASI
PROGRAM : PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENGELOLAAN JARINGAN IRIGASI,

RAWA DAN JARINGAN PENGAIRAN LAINNYA
KEGIATAN : REHABILITASI / PEMELIHARAAN JARINGAN RAWA
PEKERJAAN : REHABILITASI JARINGAN D.I.R TANJUNG SALEH (IPDMIP)
LOKASI : KECAMATAN SUNGAI KAKAP
SUMBER DANA : APBD KAB KUBU RAYA (IPDMIP)
TAHUN ANGGARAN : 2020
1. Isian Kualifikasi Perusahaan

2. Sisa Kemapuan Paket
3. Lampiran data perusahaan
4. Lampiran tenaga tetap
5. Pengalaman perusahaan
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini.
Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan atas nama : PT. NANDO GARDA PUTRA
Alamat : Jl. Nurul Huda II Gg. Mandiri Utama Ds. Parit Baru Kec. Sungai
Raya
Telephone / Fax :-
Email : pt.nandogardaputra@gmail.com
Dalam rangka Pengadaan Rehabilitasi Jaringan D.I.R Tanjung Saleh (IPDMIP) Pada Pokja Pemilihan
II Kabupaten Kubu Raya, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Kubu Raya dan / atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.
Pontianak, 26 Juni 2020

PT. NANDO GARDA PUTRA
R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA
KONSTRUKSI

Raya
Telephone / Fax :-
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja
Pemilihan II Kabupaten Kubu Raya, Maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
Rehabilitasi Jaringan D.I.R Tanjung Saleh (IPDMIP) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK
PAILIT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU
DIREKSI YANG BERTINDAK UNTUK DAN ATAS NAMA PERUSAHAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Raya
Telephone / Fax :-
Dengan ini menyatakan bahwa saya dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam permasalahan, baik pidana, perdata maupun administrasi.
Apabila ternyata saya dan manajemen sedang dalam pengawasan pengadilan, pailit, kegiatan usahanya
dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan sedang dalam permasalahan,
baik pidana, perdata maupun administrasi, maka kami bersedia untuk tidak diikut sertakan dan dinyatakan
gugur dalam proses Kualifikasi.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN SALAH SATU DAN/ATAU SEMUA PENGURUS
DANBADAN USAHANYA TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Raya
Telephone / Fax :-
Dengan ini menyatakan bahwa saya, manajemen dan perusahaan kami memiliki kinerja yang baik dan Salah
satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam Daftar hitam.
Apabila ternyata perusahaan kami tidak memiliki kinerja yang baik dan Salah satu dan/atau semua pengurus
dan badan usahanya masuk dalam Daftar Hitam, maka kami bersedia untuk tidak diikut sertakan dan
dinyatakan gugur dalam proses Kualifikasi.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN PEMILIK, KOMISARIS, DAN/ATAU PENGURUS
PERUSAHAAN TIDAK ADA YANG MERUPAKAN PEGAWAI K/L/D/I ,
DAN/ATAU PEJABAT NEGARA

Raya
Telephone / Fax :-
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa pemilik, komisaris, dan/atau pengurus perusahaan tidak
ada yang merupakan pegawai K/L/D/I dan/atau pejabat negara.
Apabila ternyata pemilik, komisaris, dan/atau pengurus perusahaan ada yang merupakan pegawai K/L/D/I
dan/atau pejabat negara, maka kami bersedia untuk tidak diikut sertakan dan dinyatakan gugur dalam proses
Kualifikasi.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAANNYA TIDAK MENIMBULKAN
PERTENTANGAN KEPENTINGAN PIHAK YANG TERKAIT

Raya
Telephone / Fax :-
Dalam jabatan selaku Direktur dalam perusahaan PT. NANDO GARDA PUTRA yang Jl. Nurul Huda II
Gg. Mandiri Utama Ds. Parit Baru Kec. Sungai Raya Pontianak menyatakan dengan sebenarnya
bahwa perusahaan kami keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait.
Dan apabila pernyataan ini tidak benar, bahwa perusahaan kami keikutsertaannya menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait, maka kami bersedia untuk tidak diikut sertakan dan
dinyatakan gugur dalam proses Kualifikasi.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN MENYEDIAKAN PERSONIL YANG
DIPERLUKAN DALAM PELAKSANAAN PEKERJAAN INI

Raya
Telephone / Fax :-
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan Personil yang
dibutuhkan sesuai LDP dan LDK untuk melaksanakan Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan D.I.R Tanjung
Saleh (IPDMIP) pada Pokja Pemilihan II Kabupaten Kubu Raya
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN MENYEDIAKAN PERALATAN
YANG DIBUTUHKAN DALAM PELAKSANAAN PEKERJAAN INI

Raya
Telephone / Fax :-
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan menyediakan Personil yang dibutuhkan
sesuai LDP dan LDK untuk melaksanakan Rehabilitasi Jaringan D.I.R Tanjung Saleh (IPDMIP) pada
Pokja Pemilihan II Kabupaten Kubu Raya
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Raya
Telephone / Fax :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
ELISA ADHAYANA., SH.,M.Kn No. 04 Tanggal 15 AGUSTUS 2016 dan akta perubahan
RENO RIZALDI NALAPRANA.,S.H.,M.Kn No, 02 Tanggal 02 SEPTEMBER 2019, yang
berkependudukan di pontianak.
2. Saya bukan sebagai Pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha :

2. Status : X Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Nurul Huda II Gg. Mandiri Utama Ds. Parit Baru
Kec. Sungai
No. Telepon : -
No. Fax : -
E - Mail : pt.nandogardaputra@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E - Mail : -
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian : PT. NANDO GARDA PUTRA

a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 15 AGUSTUS 2016
c. Nama Notaris : ELISA ADHAYANA., SH.,M.Kn
2. Akte Perubahan : PT. NANDO GARDA PUTRA

a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 02 SEPTEMBER 2019
c. Nama Notaris : RENO RIZALDI NALAPRANA.,S.H.,M.Kn
d. Keterangan Pencatatan Pendaftaran Hukum & HAM : No. AHU-1. 189.AH.02.01 TAHUN 2013
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
1. R. BENNY KRISTIANTO 6112012802750003 Direktur

2 RADEN MUHAMMAD ANANDA 6112010201990011 Komanditer
BEVA ARVINO
D. Ijin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. No : 1.6112.2.2.050.006279
b. Tanggal : 15 Agustus 2017
1. Masa berlaku izin usaha : 3 Tahun
2. Instansi penerbit : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Surat Keterangan
1. Sertifikat Badan Domisili
Usaha Perusahaan : : a. No. 503/010/Ek-Bang
Nomor : 0-6112-07-014-1-14-006279
2. Masa berlaku Ijin : b. s/d Sekarang
Tanggal : 30 September 2019
3. Instansi Pemberi Ijin : Kecamatan Sungai Raya
2. Masa berlaku : 3 Tahun
Cq. Kepala Desa Parit Baru
3. Instansi penerbit : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
4. Kualifikasi : Menengah
1. 5. Klasifikasi
Nomor Induk Berusaha (NIB) : : Bangunan Sipil
8120015071531, Tgl 13 Oktober 2018
4. 6. Sub
Masa bidang
berlaku Ijinklasifikasi/layanan : : Sertifikat
s/d Sekarang Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
Badan
5. Instansi Pemberi Ijin Usaha
1. Sertifikat Badan : : a. Pemerintah Republik Indonesia
Nomor : 0-6112-07-014-1-14-006279
Cq. Lembaga Pengelola dan
b. Tanggal : 30 September Penyelenggara OSS
2019
2. Masa berlaku : 3 Tahun
1. Setifikat Kepesertaan BPJS : 8120015071531, Tgl 27 Nopember 2019
3. Instansi penerbit
Ketenagakerjaan : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
2. 4. Kualifikasi
Nomor Pendaftran Perusahaan : : Menengah
17102951
3. 5. Klasifikasi
Kuitansi Iuran (Januari 2020-Juni 2020) : : Bangunan G
6. Sub bidang klasifikasi/layanan : Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
A. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase (%)
1. R. BENNY KRISTIANTO 61120128027 Jl. Nurul Huda GG. Mandiri 90%

50003 Utama No.44
Jl. Nurul Huda GG. Mandiri
2 RADEN MUHAMMAD 61120102019 10%
Utama No.44
ANANDA BEVA ARVINO 90011
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : :81.728.040.7-704.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Nomor : 55407406448201830721
Terakhir :
Tanggal : 30/04/2020
B. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)
Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat
Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Sub Ringkasan Komitmen/Pejabat
Berdasarkan
Paket Klasifikasi Lingkup Pembuat Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/ No /
Nama Serah
Tangga Nilai Kontrak
Telepon
Terima
l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
C. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3
tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas / Pejabat
Tanggal Selesai
Pembuat
Ringkasan Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Paket Komitmen/Pejabat
No. Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerjaan Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total Progres
Pembuat
Klasifikasi/S Kontrak
No. ub Lokasi Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Klasifikasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai No/Ta Total Nilai
Telepon Tanggal
nggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal Selesai
Pembuat
Ringkasan Kontrak Pekerjaan/PHO
No. Lingkup Lokasi Berdasarkan
Pekerjaan Pembuat Komitmen
Pekerjaan
Alamat/ No / BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP dan/atau SKN)
E. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)
Tingkat Pengalaman
Sertifikat No Bukti Setor Pajak PPh
Pendidikan/ Kerja
N Nama Jabatan Kompeten Pasal 1721/1721-A1
nomor dan profesional
o tahun Ijazah (tahun) si Kerja
1 2 4 5 6 7 8
a Mulyadi STM /89/l pjt Pelaksana SKTK 95307106446200709321
Desember 1991 bendungan dan
jalan kela 1
F. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir *) (Terlampir)
Nomor : ___ ______

Tanggal : ___ ______
Nama Auditor : ___ ______
Kekayaan Bersih : ___ ________________________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama
DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL
Nama Perusahaan : PT. NANDO GARDA PUTRA

Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan D.I.R Tanjung Saleh (IPDMIP)
Lokasi : Kecamatan sungai kakap
Tanggal Anggaran : APBD Kabupaten kuburaya 2020
Pengalaman
No. Nama Tingkat Pendidikan Jabatan Dalam
Tgl/Bln/Thn Kerja Profesi / Keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah
Lahir Pekerjaan
(tahun)
10

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama
DAFTAR PERALATAN
Nama Perusahaan : PT. NANDO GARDA PUTRA

Pekerjaan : Rehabilitasi Jaringan D.I.R Tanjung Saleh (IPDMIP)
Lokasi : kecamatan sungai kakap
Tahun anggran : APBD Kabupaten kuburaya 2020
NO JUMLAH NAMA ALAT MERE TAHUN UKURAN MILIK SENDIRI KONDISI LOKASI BUKTI
PERALATAN K PEMBUTAN KAPASITAS DAN SEWA PERALATAN BARANG KEPEMILIKAN
TYPE DAYA
a b c d e f g h i j
1
2
3
4
5

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET
JASA KONSTRUKSI
I. DATA PENYEDIAAN JASA KONSTRUKSI ( PEMBORONGAN )

Nama perusahaan : PT. NANDO GARDA PUTRA
Klasifikasi Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Kualifikasi Bidang Usaha : BESAR
Kekayaan Bersih : Rp. 1,600,000,000
Pekerjaan yang sedang dilaksanakan :-
Nilai Paket Pekertjaan (Npp) :-
II. KEMAMPUAN DASAR (KD)

Pengalaman Perusahaan dengan nilai tertinggi dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir (dilengkapi dengan bukti pengalaman) :
a Judul pekerjaan : Rehabilitasi jaringan D.I.R Mengkalang (IPDMIP)

b Tahun Pelaksanaan : 2019
c Nilai Paket Pekertjaan (Npp) : 3.670.713.000,00,-
KD : 3 X (NPP)
KD : 3 X 3.670.713.000,00,-
KD : Rp. 11.012.139.000,00,- Atas nama paket pekrjaan ini
TERBILANG : Sebelas miliyar dua belas juta seratus tiga puluh Sembilan ribu
Rupiah
N NAMA PEKERJAAN MULAI RENCANA Nilai Kontarak Rp.

o DILAKSANAKA Selesai 1.000
N
Jumlah Total Rp
III. TABEL NILAI FAKTOR – FAKTOR
N KUALIFIKASI NILAI FAKTOR

O REKANAN
F1 fp fk Kp
1 2 3 4 5 6
1 Usaha Kecil (K) 0,3 5 1,80 5
2 Usaha Non Kecil (NK) 0,6 7 4,20 6
3.1. Mengihitung Kemampuan Menangani Paket/Proyek (Kp)

Kp : 5 Buah
3.2. Menghitung Sisa Kemampuan Menangani Paket Paket Pekerjaan (SKP)

SKP : Kp – Jumlah Paket Pekerjaan/Proyek yang sedang dilaksanakan
SKP = 5 – 0 = 5 Buah
Demikian Isian Perhitungan Sisa kemampuan Paket (SKP) yang kami buat dengan sebenar –benarnya,
apabila kami memberikan keterangan – keterangan yang tidak benar kami bersedia digugur kan dalam
kualifikasi ini.

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama
NERACA PERUSAHAAN TERAHIR

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama

AKUNTAN PUBLIK
DPT. NANDO GARDA PUTRA

R. BENNY KRISTIANTO
Direktur Utama

Dokumen Kualifikasi Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Kualifikasi Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

V

PROGRAM : PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENGELOLAAN JARINGAN IRIGASI,

1. Isian Kualifikasi Perusahaan

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Pontianak, 26 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Pontianak, 26 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Pontianak, 26 Juni 2020

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Pontianak, 26 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Pontianak, 26 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Pontianak, 26 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Pontianak, 26 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Pontianak, 26 Juni 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : R. BENNY KRISTIANTO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Badan Usaha :

2. Status : X Pusat Cabang

4. Alamat Kantor Cabang : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian : PT. NANDO GARDA PUTRA

2. Akte Perubahan : PT. NANDO GARDA PUTRA

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. R. BENNY KRISTIANTO 6112012802750003 Direktur

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase (%)

1. R. BENNY KRISTIANTO 61120128027 Jl. Nurul Huda GG. Mandiri 90%

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : :81.728.040.7-704.000

B. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pejabat

Pemberi Tugas / Pejabat

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir *) (Terlampir)

Nomor : ___ ______

Pontianak, 26 Juni 2020

Nama Perusahaan : PT. NANDO GARDA PUTRA

Nama Perusahaan : PT. NANDO GARDA PUTRA

I. DATA PENYEDIAAN JASA KONSTRUKSI ( PEMBORONGAN )

II. KEMAMPUAN DASAR (KD)

a Judul pekerjaan : Rehabilitasi jaringan D.I.R Mengkalang (IPDMIP)

N NAMA PEKERJAAN MULAI RENCANA Nilai Kontarak Rp.

N KUALIFIKASI NILAI FAKTOR

3.1. Mengihitung Kemampuan Menangani Paket/Proyek (Kp)

3.2. Menghitung Sisa Kemampuan Menangani Paket Paket Pekerjaan (SKP)

Pontianak, 26 Juni 2020

Pontianak, 26 Juni 2020

Pontianak, 26 Juni 2020

Anda mungkin juga menyukai

Nomor : _ ____