CV.

PUTRI KETRIN
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Nekang, Kel.Watu - Ruteng

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : FERDINANDUS HARYANTO
Jabatan : Direktur
Bertidakuntukdanatasnama : CV.PUTRI KETRIN

Dalam rangka pengadaan paket pekerjaan Pembangunan Jembatan Wae Kebong(Ruas jalan Lait -
Tongke), Kecamatan Ruteng/Rahong Utara pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Manggarai dengan ini menyatakan bahwa :
1. TidakakanmelakukanpraktekKorupsi, Kolusi, danNepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan;
3. Apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Ruteng, 04 Juli 2021

CV. PUTRI KETRIN

FERDINANDUS HARYANTO
Direktur
 CV.PUTRI KETRIN
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Nekang, Kel.Wali - Ruteng

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT, TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, DAN
KEGIATAN
USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : FERDINANDUS HARYANTO
Jabatan : Direktur
Bertidakuntukdanatasnama : CV.PUTRI KETRIN
Alamat : Nekang, Kel.Watu - Ruteng
Telepon / Fax : -
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

CV.PUTRI KETRIN dan manajemennya Tidak Pailit, Tidak Sedang Dalam Pengawasan Pengadilan,
dan Kegiatan Usahanya TidakSedang Dihentikan, dan / atau direksi yang bertidak untuk dan atas
nama perusahaan CV.PUTRI KETRIN tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana di mana pun
sampai saa tini.

Jika pengakuan atau pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya maka :saya,
selaku pimpinan CV.PUTRI KETRIN, badan usaha yaitu CV.PUTRI KETRIN serta manajemennya
dimasukkan dalam daftar hitam serta digugurkan dalam pelelangan ini.

Demikian pengakuan / pernyataan in isaya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ruteng, 4 Juli 2021

CV.PUTRI KETRIN

FERDINANDUS HARYANTO
Direktur
 CV.PUTRI KETRIN
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Nekang, Kel.Watu - Ruteng

SURAT PERNYATAAN SALAH SATU DAN / ATAU SEMUA PENGURUS DAN BADAN
USAHANYA
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : FERDINANDUS HARYANTO
Jabatan : Direktur
Bertidakuntukdanatasnama : CV.PUTRI KETRIN
Alamat : Nekang, Kel.Watu - Ruteng
Telepon / Fax : -
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

CV.PUTRI KETRIN atau salah satu dan/atau semua pengurus CV.PUTRI KETRIN tidak sedang
masuk dalam daftar hitam di mana pun sampai saat ini.

Jika pengakuan atau pernyataan ini bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya maka :saya,
selaku pimpinan CV.PUTRI KETRIN, badan usaha yaitu CV.PUTRI KETRIN serta manajemennya
dimasukkan dalam daftar hitam serta digugurkandalam pelelangan ini.

Demikian pengakuan / pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ruteng , 4 Juli 2021

Yang MembuatPernyataan :
CV.PUTRI KETRIN

FERDINANDUS HARYANTO
Direktur
 CV.PUTRI KETRIN
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Nekang, Kel.Watu - Ruteng

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN INFORMASI DALAM DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : FERDINANDUS HARYANTO
Jabatan : Direktur
Bertidakuntukdanatasnama : CV.PUTRI KETRIN
Alamat : Nekang, Kel.Watu - Ruteng
Telepon / Fax : -
Email : -

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa segala data dan nformasi yang tercantum
dalam dokumen penawaran dan dokumen kualifikasi adalah benar adanya atau dengan kata lain tidak
ada kepalsuan atau kebohongan.

Apabila dikemudia hari, ditemui bahwa terdapat satu atau lebih bagian dokumen penawaran
dan dokumen kualifikasi yang diserahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Kabupaten Manggarai Tahun Anggara 2021 melalui unit layanan pengadaan
bertentangan dengan kenyataan yang sebenarnya atau terdapat pemalsuan, maka kami selaku
penanggungjawab perusahaan dan perusahaan peserta pelelangan yang kami pimpin ini bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam, sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan jika perusahaan kami dinyatakan sebagai
pemenang pelelangan paket pekerjaan Pembangunan Jembatan Wae Kebong(Ruas jalan Lait -
Tongke), Kecamatan Ruteng/Rahong Utara, maka kemenangan tersebut dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Ruteng, 4 Juli 2021

Yang MembuatPernyataan :
CV.PUTRI KETRIN

FERDINANDUS HARYANTO
Direktur
 CV.PUTRI KETRIN
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Nekang, Kel.Wali - Ruteng

SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FERDINANDUS HARYANTO
Jabatan : Direktur
Bertindakuntukdanatasnama : CV.PUTRI KETRIN
Alamat : Nekang, Kel.Watu - Ruteng
Telepon / Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Pimpina dan Pengurus Badan Usaha bukan sebagai
Pegawai Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah atau Pimpinan dan Pengurus Badan Usaha sebagai
Pegawai Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan
Negara.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimna
mestinya.

Ruteng, 4 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan :
CV.PUTRI KETRIN

FERDINANDUS HARYANTO
Direktur
 CV.PUTRI KETRIN
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Nekang, Kel.Watu - Ruteng

SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN TENAGA AHLI DAN KEBENARAN TENAGA AHLI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FERDINANDUS HARYANTO
Jabatan : Direktur
Bertindakuntukdanatasnama : CV.PUTRI KETRIN
Alamat : Nekang, Kel.Watu - Ruteng
Telepon / Fax : -
Email : -

Menyatakan bahwa perusahaan kami mampu menyediakan Personil / Tenaga Ahli dan Tenaga
Pendukung untuk melaksanakan pekerjaan jasa Kontruksi ini, dan Tenaga Ahli yang kami usulkan
benar-benar bekerja pada perusahaan kami dan bersedia untuk mengerjakan Pembangunan Jembatan
Wae Kebong(Ruas jalan Lait - Tongke), Kecamatan Ruteng/Rahong Utara.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimaba semestinya.

Ruteng, 4 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan :
CV.PUTRI KETRIN

FERDINANDUS HARYANTO
Direktur
 CV.PUTRI KETRIN
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Nekang, Kel.Watu - Ruteng

SURAT PERNYATAAN
KEMAMPUAN MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : FERDINANDUS HARYANTO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV.PUTRI KETRIN
Alamat : Nekang, Kel.Watu - Ruteng
Telepon / Fax : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan untuk menyediakan
fasilitas/perlengkapan dan peralatan untuk melaksanakan Paket Pekerjaan Pembangunan Jembatan
Wae Kebong(Ruas jalan Lait - Tongke), Kecamatan Ruteng/Rahong Utara.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimaba semestinya.

Ruteng, 4 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan :
CV.PUTRI KETRIN

FERDINANDUS HARYANTO
Direktur