PT.

FIN ANUGERAH MEDITAMA

Jl. Raya Lasem-Pamotan, Sumberejo RT 01/RW 01 Pamotan, Rembang 59261
Telp : 081-392-015-121 Email : fin.meditama@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fuad Azizi
Jabatan dalam lembaga/institusi : Direktur
Nama Perusahaan : PT. FIN ANUGERAH MEDITAMA
Alamat Kantor : Jl. Raya Lasem-Pamotan, Sumberejo RT 01/RW 01 Pamotan

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada pelayanan perizinan, sebagai pemohon izin
menyatakan bahwa :
1. Melakukan proses permohonan perizinan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan;
2. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan
perizinan;
3. Menyatakan tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun dalam pengurusan perizinan ini
(GRATIS);
4. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada petugas/
pejabat perizinan, segala bentuk pemberian/ gratifikasi atas layanan jasa yang
dimohonkan;
5. Menyatakan bahwa apabila timbul permasalahan dikemudian hari, siap untuk dicabut
perizinannya;
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi pernyataan ini, saya atas nama pribadi,
lembaga/ institusi/ perusahaan bersedia untuk diproses berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Rembang
Pada tanggal : 5 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

DIREKTUR/PEMOHON

PT. FIN ANUGERAH MEDITAMA