Boawae , 21 September 2018

Nomor : 37/BG/NGK/IX/2018
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

KepadaYth.
Pejabat Pengadaan Jasa Konstuksi Dinas Kesehatan
KabupatenNagekeo
Tahun Anggaran 2018
Di
Kantor Dinas Kesehatan Kaupaten Nagekeo, Jln.Mohamad Hatta - Mbay

Perihal : Penawaran Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Perluasan Instalasi

Farmasi Kabupaten

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung Nomor : 440/PP-

INFAR/DINKES.NGK/1/IX/2018 Tanggal 19 September 2018 dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Lanjutan Pembangunan Perluasan Instalasi Farmasi Kabupaten Sebesar Rp
199.850.000,- (Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Delapan ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan
melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (
Sembilan Puluh )Hari Kalender .
Penawaran ini berlaku selama 20 ( Dua Puluh )Hari Kalender sejak tanggal Surat
Penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 ( Satu ) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalamDokumen Pengadaan.

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : CHARLES MARIANUS TUE WEDO

No. Identitas : 5316030703780001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama : CV. BUANA GRAHA

Alamat : JLN.TRANS BAJAWA – ENDE -BOAWAE

NPWP : 02.925.126.1-923.000

Dalam rangka pengadaan Konstrusi Paket Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Perluasan

Instalasi Farmasi Kabupaten Lokasi Kec.Boawae Kab.Nagekeo TahunAnggaran 2018,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaansecarabersih, transparan, dan professional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Boawae , 21 September 2018

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : CHARLES MARIANUS TUE WEDO

No. Identitas : 5316030703780001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. BUANA GRAHA

Alamat : JLN.TRANS BAJAWA – ENDE -BOAWAE

NPWP : 02.925.126.1-923.000

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/ atau semua pengurus dan badan usaha tidak
bangkrut, tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, tidak dalam pengawasan pengadilan
serta tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung awab.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa Badan Usaha saya tidak mengindahkan pernyataan
yang saya buat, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrative dan atau sanksi
hukumlainnya sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Boawae , 21 September 2018

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : CHARLES MARIANUS TUE WEDO

No. Identitas : 5316030703780001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama : CV. BUANA GRAHA

Alamat : JLN.TRANS BAJAWA – ENDE -BOAWAE

NPWP : 02.925.126.1-923.000

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha tidak
bangkrut, tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, tidak dalam pengawasan pengadilan
atau tidak Tidak Pailit.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnyadan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa Badan Usaha saya tidak mengindahkan pernyataan
yang saya buat, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrative dan atau sanksi hokum
lainnya sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Boawae , 21 September 2018

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BBM INDUSTRI

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : CHARLES MARIANUS TUE WEDO

No. Identitas : 5316030703780001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama : CV. BUANA GRAHA

Alamat : JLN.TRANS BAJAWA – ENDE -BOAWAE

NPWP : 02.925.126.1-923.000

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Badan Usaha saya ditunjuk sebagai pemenang lelang,
maka saya bersedia menggunakan Bahan Bakar Minyak Industri (BBMI) sebagai tenaga
penggerak alat - alat mekanis pada Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Perluasan Instalasi
Farmasi Kabupaten Lokasi Kec.Boawae Kab.Nagekeo TahunAnggaran 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa Badan Usaha saya tidak mengindahkan pernyataan
yang saya buat, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif dan atau sanksi
hukumlainnya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Boawae , 21 September 2018

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : CHARLES MARIANUS TUE WEDO

No. Identitas : 5316030703780001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama : CV. BUANA GRAHA

Alamat : JLN.TRANS BAJAWA – ENDE -BOAWAE

NPWP : 02.925.126.1-923.000

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Badan Usaha saya ditunjuk sebagai pemenang lelang,
maka saya bersedia menyelesaikan Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Perluasan Instalasi
Farmasi Kabupaten Lokasi Kec.Boawae Kab.Nagekeo TahunAnggaran 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemukan bahwa Badan Usaha saya tidak mengindahkan pernyataan
yang saya buat, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif dan atau sanksi
hukumlainnya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Boawae , 21 September 2018

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : CHARLES MARIANUS TUE WEDO

No. Identitas : 5316030703780001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama : CV. BUANA GRAHA

Alamat : JLN.TRANS BAJAWA – ENDE -BOAWAE

NPWP : 02.925.126.1-923.000

Dengan ini menyatakan SEMUA INFORMASI YANG DI SAMPAIKAN DALAM FORMULIR

ISIAN KUALIFIKASI ADALAH BENAR, apabila diketemukan penipuan / pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, kami bersedia menerima sanksi pembatalan sebagai calon
pemenang, dimasukan dalam daftar hitam sekurang – kurangnya 2 ( dua ) tahun, dan tidak
boleh mengadakan pengadaan untuk 2 ( dua ) tahunberikutnya, serta diancam dituntut secara
perdata dan pidana

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Boawae , 21 September 2018

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI

Saya yang bertandatangandibawahini:

Nama : CHARLES MARIANUS TUE WEDO

No. Identitas : 5316030703780001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindakuntukdan atas nama : CV. BUANA GRAHA

Alamat : JLN.TRANS BAJAWA – ENDE -BOAWAE

NPWP : 02.925.126.1-923.000

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami seperti tersebutdiatas, akan

MENGGUNAKAN PRODUKSI DALAM NEGERI, apabila Perusahaan kami dipercayakan untuk
melaksanakan pekerjaan : Lanjutan Pembangunan Perluasan Instalasi Farmasi
Kabupaten Lokasi Kec.Boawae Kab.Nagekeo TahunAnggaran 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Boawae , 21 September 2018

Penawar
CV BUANA GRAHA

CHARLES MARIANUS TUE WEDO

Direktur