SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAIFUL MAHDI, A.Md
Alamat : Gampong Dayah Aron, Kec. Syamtalira Aron
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Ideanusa Mutiara
Alamat Perusahaan : Dusun Dayah Baro Gampong Blang Crum, Kec. Muara Dua
Telp/Fax :-

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen
penawaran untuk Paket Pekerjaan : Pengawasan Peningkatan Jalan Lingkungan
Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh Utara yang disampaikan benar, dan jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari seluruh
anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Lhokseumawe, 02 Maret 2021

CV. IDEANUSA MUTIARA

SAIFUL MAHDI, A.Md

Direktur