SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN

Pembangunan Gedung Perpustakaan
Kelompok Kerja ( Pokja ) Pemilihan Unit Kerja Pengadaan Barang Jasa
Pemerintah Daerah Kabupaten Barru Tahun Anggaran 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : A. ANWAR MUSADDAT, SE.
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan Atas Nama
: CV. MASSUSUNGENG
Perusahaan
Alamat Perusahaan : Jalan Pelita Raya VI Blok D No.. 15 Tanjung
Merdeka Kota Makassar
Telepon/ Fax : 082188886675
Email : calluparlente@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan

oleh Kelompok Kerja ( Pokja ) Pemilihan Unit Kerja Pengadaan Barang Jasa Pemerintah
Daerah Kabupaten Barru Tahun Anggaran 2023, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan :

Pembangunan Gedung Perpustakaan

,Sampai selesai.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Makassar, 02 Mei 2023

CV. MASSUSUNGENG

A. ANWAR MUSADDAT, SE.

Direktur
 Daftar Isi
Cover
Pernyataan Minat
1 Fakta Integritas
2 Surat Pernyataan
3 Formulir Isian Kualifikasi
A Data Administrasi
B Landasan Hukum Pendirian dan
Perubahan C Pengurus Badan Usaha
D Izin Usaha
E Sertifikat Badan
Usaha F Sertifikat Lainnya
G Data Keuangan
H Pengalaman Perusahaan 15 Tahun
I Pengalaman Perusahaan 4 Tahun terakhir
J Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
K Data Pengalaman Perusahaan 5 Tahun bersamaan
4 Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
5 Memiliki KD SKP dan SKN
6 Laporan Keuangan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibwah ini
:
Nama : A. ANWAR MUSADDAT, SE.
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas : CV. MASSUSUNGENG
Nama
Alamat : Jalan Pelita Raya VI Blok D No.. 15 Tanjung Merdeka Kota
Makassar
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1
Secara Hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada Kontrak;
2
Perusahaan kami tidak masuk dalam Daftar Hitam di perusahaan/instansi lain, baik
instansi Pemerintah, Badan usaha Milik Negara ataupun Swasta;
3
Salah satu dan/atau semua pengurus dan Badan Usahanya atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
4
Keikutsertaan kami tidak akan menimbulkan pertentangan kepentingan para pihak yang
terkait baik secara langsung maupun tidak langsung;
5
Perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan Pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana:
6
Perusahaan kami dan manajemennya yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha
tidak sedang dalam menjalani pidana;
7
Pengurus atau pegawai tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara;
8
Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD;
9
Seluruh dokumen yang kami sampaikan ini adalah data/informasi yang benar;
10
Data kualifikasi yang diisikan dan yang disampaikan benar, dan jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
Direktur Utama/Pimpinan perusahaan atau Kepala Cabang dan seluruh anggota kemitraan
bersedia ddikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 02 Mei 2023

CV. MASSUSUNGENG

Materai
Rp. 6.000,-

A. ANWAR MUSADDAT, SE.

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : A. ANWAR MUSADDAT, SE.
Nomor Identitas : 7371130101810021

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. MASSUSUNGENG

dalam rangka pengadaan Paket Pekerjaan :

Pembangunan Gedung Perpustakaan

pada Kelompok Kerja ( Pokja ) Pemilihan Unit Kerja Pengadaan Barang Jasa Pemerintah Daerah
Kabupaten Barru Tahun Anggaran 2023 , dengan ini menyatakan bahwa :

a. tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan/atau nepotisme;

b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktek Korupsi, Kolusi,
dan/atau Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

c. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan

d. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a. b dan/atau c maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 02 Mei 2023

CV. MASSUSUNGENG

A. ANWAR MUSADDAT, SE.

Direktur