PAKTA INTERGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nasrizal Saputra

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Nasindo Karya

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Pengadaan Pipa Refrigerant pada Biro Umum dan Administrasi Sekretariat
Daerah Setdaprov DKI dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan/atau Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan/atau
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan/atau 3 maka bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundangan-undangan.

Jakarta,

Hormat kami.
CV. Nasindo Karya

Nasrizal Saputra

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanngan dibawah ini :

Nama : Nasrizal Saputra

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Nasindo Karya
Alamat : Ruko Sentra Puri Niaga Jl. Raya
Kalimalang Blok E No. 71 Lt. 2, Kel.
Cipinang Melayu, Kec. Makassar,
Jakarta Timur.

Telp./Fax : 085360613026
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaaan/pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh
Biro Umum dan Administrasi Sekretariat Daerah Setdaprov DKI Jakarta untuk :

Paket Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Pipa Refrigerant

Lokasi//Wilayah : Provinsi DKI Jakarta
Tahun Anggaran : 2023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya dan Perusahaan Saya tidak dalam pengawsan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
2. Perusahaan Saya tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. Saya dan Perusahaan Saya tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. Keikutsertaan Saya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan;
5. Saya dan Perusahaan Saya tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
6. Saya dan pengurus atau pimpinan bukan sebagai pegawai Kementrian/ Lembaga/ Perangkat Daerah atau
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementrian/ Lembaga/ Perangkat Daerah yang
sedang cuti diluar tanggungan Negara;
7. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan adalah benar, dan jika kemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka direktur
utama/pimpinan perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota
konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain bersedia dikenakan sanksi
administrative, sanksi percantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta,
Hormat kami.
CV. Nasindo Karya

Nasrizal Saputra
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrizal Saputra

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Nasindo Karya
Alamat : Ruko Sentra Puri Niaga Jl. Raya
Kalimalang Blok E No. 71 Lt. 2, Kel.
Cipinang Melayu, Kec. Makassar,
Jakarta Timur.

Telp./Fax : 085360613026
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan/pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh
Biro Umum dan Administrasi Sekretariat Daerah Setdaprov DKI Jakarta untuk :

Paket Pekerjaan : Pekerjaan Pengadaan Pipa Refrigerant

Lokasi//Wilayah : Provinsi DKI Jakarta
Tahun Anggaran : 2023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar

2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi dan dimasukan pada daftar hitam Perusahaan dalam jangka
waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undang yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta,
Hormat kami.
CV. Nasindo Karya

Nasrizal Saputra
Direktur