Nomor : 030/SP/CV.

MGL/IV/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bebas Temuan

Kepada Yang Terhormat,

Bapak Walikota Makassar
Cq. Kepala Bagian Hukum Dan HAM Setda Kota Makassar
Di,-
Makassar

Dengan Hormat,

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan keikutsertaan kami dalam proses lelang tender proyek lingkup
Pemerintah Kota Makassar Tahun Anggaran 2017, maka dengan ini kami mohon kepada
Bapak kiranya dapat diterbitkan Surat Keterangan Bebas Temuan sebagai salah satu
persyaratan lelang, adapun data perusahaan kami sebagai berikut :

Perusahaan : CV. MITRA GEMILANG LESTARI

Penanggung Jawab
Badan Usaha : KURNIA BAKRI, SE
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Cenderawasih No. 224/214 Makassar
NPWP : 73.603.027.6-804.000
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Akte Pendirian Perusahaan
2. KTP Pimpinan Perusahaan
3. SITU
4. SIUP
5. TDP
6. IUJK
7. NPWP
8. SBU Perusahaan
9. BPJS Ketenagakerjaan
10. Surat Pernyataan
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima
kasih.

Makassar, 27 April 2017

Pemohon,
CV. MITRA GEMILANG LESTARI

KURNIA BAKRI, SE
Direktur
Nomor : 028/SP/CV.AP/IV/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bebas Temuan/PAILIT

Kepada Yang Terhormat,

BAPAK KEPALA PENGADILAN NEGERI
KOTA MAKASSAR
di _
Makassar

Dengan Hormat,
Assalamu Alaikum Wr. Wb.
Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Perusahaan : CV. MITRA GEMILANG LESTARI

Penanggung Jawab
Badan Usaha : KURNIA BAKRI, SE
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Cenderawasih No. 224/214 Makassar
NPWP : 73.603.027.6-804.000

Dengan ini kami bermohonan kepada Bapak kiranya dapat dibuatkan/diterbitkan Surat
Pernyataan bahwa perusahaan kami Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak
Bangkrut, tidak Sedang dihentikan Kegiatan usaha dan Perusahaan kami tidak
Terdaftar/Tercatat di dalam Register Perkara Kepalilitan yang ada di Kepaniteraan
Pengadilan Negeri/Niaga Makassar.
sebagai bahan pertimbangan , berikut kami lampirkan data perusahaan antara lain :
1. Akte Pendirian Perusahaan
2. KTP Pimpinan Perusahaan
3. SITU
4. SIUP
5. TDP
6. IUJK
7. NPWP
8. SBU Perusahaan
9. BPJS Ketenagakerjaan
10. Surat Pernyataan
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima
kasih.

Makassar, 27 April 2017

Pemohon,
CV. MITRA GEMILANG LESTARI

KURNIA BAKRI, SE
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Perusahaan : CV. MITRA GEMILANG LESTARI

Direktur : KURNIA BAKRI, SE
Alamat : Jl. Cenderawasih No. 224/214 Makassar
NPWP : 73.603.027.6-804.000

Menyatakan dengan susungguhnya bahwa:

1. Bahwa perusahaan kami sampai saat ini belum permah ada temuan, masalah
pada proyek-proyek pemerintah Kota Makassar.
2. Saya dan Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau tidak sedang menjalani
sanksi pidana.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesionalisme saya.
4. Perusahaan dan Penanggung Jawab Perusahaan tersebut diatas saat ini Tidak
dalam keadaan pailit.
5. Bahwa perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata
tidak benar, maka kami besedia dikenakan sanksi dan di masukkan dalam daftar
sanksi/Daftar Hitam perusahaan dan menangggung segala tuntutan hukum sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apa bila dikemudian hari ternyata tidak
benar maka saya bersedia menangggung segala tuntutan hukum sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Makassar, 27 April 2017

Pemohon,
CV. MITRA GEMILANG LESTARI

KURNIA BAKRI, SE
Direktur