PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EKO TJAHJONO

Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk dan atas : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK
nama CABANG BATAM
Alamat : Puri Industrial Park 2000 Blok D No.07 & 08
Kelurahan Baloi Permai, Kecamatan Batam Kota –
Batam, Kepulauan Riau
Telepon/Fax : 1500095
Email : eko.tjahjono@enseval.com

Dalam rangka pengadaan Belanja Bahan Obat-Obatan (Peningkatan Kualitas

Pelayanan Kesehatan), Kegiatan Pelayanan Kesehatan BLUD pada RSUD Raja
Ahmad Tabib dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Provinsi Kepulauan Riau dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Batam, 14 Agustus 2019

PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING,

TBK CABANG BATAM

EKO TJAHJONO
Kepala Cabang

SURAT PERNYATAAN MINAT

 UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN
(PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO TJAHJONO

Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk dan atas : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK
nama CABANG BATAM
Alamat : Puri Industrial Park 2000 Blok D No.07 & 08
Kelurahan Baloi Permai, Kecamatan Batam Kota –
Batam, Kepulauan Riau
Telepon/Fax : 1500095
Email : eko.tjahjono@enseval.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan yang akan

dilaksanakan oleh Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa RSUD Raja Ahmad Tabib Tahun
Anggaran 2019, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pekerjaan BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN (PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN
KESEHATAN) sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.

Batam, 14 Agustus 2019

PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING,

TBK CABANG BATAM

EKO TJAHJONO
Kepala Cabang
 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

BELANJA BAHAN OBAT-OBATAN

(PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN)
RSUD RAJA AHMAD TABIB

TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO TJAHJONO

Jabatan : Kepala Cabang
Bertindak untuk dan atas : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK
nama CABANG BATAM
Alamat : Puri Industrial Park 2000 Blok D No.07 & 08
Kelurahan Baloi Permai, Kecamatan Batam Kota –
Batam, Kepulauan Riau
Telepon/Fax : 1500095
Email : eko.tjahjono@enseval.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akte Pendirian Perusahaan Nomor 1 Akte Notaris ARNASYA A. PATTINAMA,
SH Tanggal 02 JUNI 2017 ;

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut ;

A. Data Administrasi

Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK

Koperasi/Perorangan) CABANG BATAM
2. Status (PT/CV/Firma/
: Pusat Cabang
Koperasi/Perorangan) V
3. Alamat : Puri Industrial Park 2000 Blok D No.07 & 08
(PT/CV/Firma/ Kelurahan Baloi Permai, Kecamatan Batam
Koperasi/Perorangan) Kota – Batam, Kepulauan Riau
B. Izin Usaha

503/000033/000107-DPMPTSP/ol/30-
1. No. SIUP :
08/PB/III/2018

2. Masa berlaku : 20 Maret 2018

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

3. Instansi pemberi izin : PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
PEMERINTAH KOTA BATAM

C. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

I. 1. No. Tempat
: 04/DPMPTSP-BTM/Leg/I/2018
Usaha

2. Masa berlaku : 10 JUNI 2018

3. Instansi pemberi KECAMATAN BATAM KOTA PEMERINTAH

:
izin KOTA BATAM

II. 1. No. TDP : 33.10.1.46.00667

2. Masa berlaku : 21 Mei 2022

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

3. Instansi pemberi
: PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
izin
PEMERINTAH KOTA BATAM

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta :1
b. Tanggal : 02 Juni 2017
c. Nama Notaris : ARNASYA A. PATTINAMA, SH

E. Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
1 EKO TJAHJONO
3309051411720002 Kepala Cabang

F. Data Keuangan
 a. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/
Firma)

Persenta
No Nama No. KTP Alamat
se
1 EKO SUMBEREJO
TJAHJONO 3309051411720002 , BOYOLALI

b. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

(Cabang) : 01.342.572.3-215.001
(Pusat) : 01.342.572.3-054.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : terlampir

Tahunan
: terlampir
3. Laporan bulanan PPh/PPN
Tiga bulan terakhir Nomor /
Tanggal

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang
kami sampaikan tidak benar ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
perundang – undangan yang berlaku.

Batam, 14 Agustus 2019

PT. ENSEVAL PUTERA

MEGATRADING, TBK CABANG
BATAM

EKO TJAHJONO
Kepala Cabang