BATAM, 09 April 2021

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
BATAM

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Sri nelliyati, Amd.farm

Alamat KTP : Kavling Nongsa Rt 004 Rw 003 Sambau, Nongsa, Kota B A T A M,
Kepulauan Riau
Alamat Domisili : Perumahan Gardan Raya Blok Ga 6 No 7 Batam Centre Belian, Batam
Kota, Kota B A T A M, Kepulauan Riau
Nomor Telepon/Handphone : 081267633997
Nomor KTAN : 2171.19011987.2.022413
E-mail : indahputri001@gmail.com
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi, Akademi Farmasi Dwi Farma Bukittinggi
Tahun Lulus : 2008
Nomor STRTTK : 19870119/STRTTK_21/2008/2696
Masa berlaku STRTTK : 19 Januari 2025
Nama Sarana : PUSKESMAS SAMBAU
Alamat Sarana : JL. HANG LEKIU KAV 1 KELURAHAN SAMBAU KECAMATAN
NONGSA KOTA B A T A M
Telepon/Handphone Sarana : 081267633997

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kota B A T A M untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( Sri nelliyati, Amd.farm )

 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
DPMPTSP KOTA BATAM
Kota B A T A M**)
di
BATAM

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Sri nelliyati, Amd.farm

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: Bukittinggi, 19 Januari 1987
: Perumahan Gardan Raya Blok Ga 6 No 7 Batam Centre Belian,
Batam Kota, Kota B A T A M, Kepulauan Riau
: 081267633997
: indahputri001@gmail.com
: 19870119/STRTTK_21/2008/2696
: 19 Januari 2025
: D3 Farmasi, Akademi Farmasi Dwi Farma Bukittinggi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : PUSKESMAS SAMBAU

Alamat : JL. HANG LEKIU KAV 1 KELURAHAN SAMBAU KECAMATAN
NONGSA KOTA B A T A M
Waktu Praktik**) : Hari : SENIN-SABTU
Jam : 07.30 - 14.30

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( Sri nelliyati, Amd.farm )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ENY YULIAWATI, SKM

Jabatan
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat Fasilitas Kefarmasian
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: KEPALA PUSKESMAS SAMBAU
: PUSKESMAS SAMBAU
: JL. HANG LEKIU KAV 1 KELURAHAN SAMBAU
KECAMATAN NONGSA KOTA B A T A M
: 081267633997
: indahputri001@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : Sri nelliyati, Amd.farm

Tempat, tanggal lahir : Bukittinggi, 19 Januari 1987
Alamat Rumah : Perumahan Gardan Raya Blok Ga 6 No 7 Batam Centre Belian,
Batam Kota, Kota B A T A M, Kepulauan Riau
Nomor Telepon/Handphone : 081267633997
E-mail : indahputri001@gmail.com
No. STRTTK : 19870119/STRTTK_21/2008/2696
Masa berlaku STRTTK sampai : : 19 Januari 2025

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

BATAM, 09 April 2021

KEPALA PUSKESMAS SAMBAU

( ENY YULIAWATI, SKM )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ENY YULIAWATI, SKM

Jabatan
Nama Instansi/Fasilitas
Alamat Instansi/Fasilitas
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: KEPALA PUSKESMAS SAMBAU
: PUSKESMAS SAMBAU
: JL. HANG LEKIU KAV 1 KELURAHAN SAMBAU
KECAMATAN NONGSA KOTA B A T A M
: 081267633997
: indahputri001@gmail.com

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Sri nelliyati, Amd.farm

Tempat, tanggal lahir : Bukittinggi, 19 Januari 1987
Alamat Rumah : Perumahan Gardan Raya Blok Ga 6 No 7 Batam Centre Belian,
Batam Kota, Kota B A T A M, Kepulauan Riau
Nomor Telepon/Handphone : 081267633997
E-mail : indahputri001@gmail.com
No. STRTTK : 19870119/STRTTK_21/2008/2696
Masa berlaku STRTTK sampai : : 19 Januari 2025

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : PUSKESMAS SAMBAU

Alamat : JL. HANG LEKIU KAV 1 KELURAHAN SAMBAU
KECAMATAN NONGSA KOTA B A T A M

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

BATAM, 09 April 2021

KEPALA PUSKESMAS SAMBAU

( ENY YULIAWATI, SKM )