Kop Surat Perusahaan/Instansi

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN SEBAGAI PENGGUNA AKHIR UNTUK

PEMBELIAN DAN PENGGUNAAN BAHAN PREKURSOR

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
Bidang Usaha : …………………………………………………………………………………………………...
NPWP : …………………………………………………………………………………………………...
SIUP : ……………………………………………………………………………………………………
Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………………………...
No Telpon : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat email : ……………………………………………………………………………………………………
No Hp : ……………………………………………………………………………………………………

Telah memesan/membeli senyawa kimia dari

PT. Merck Chemicals and Life Sciences

Jl. TB Simatupang No 8 Pasar Rebo
Jakarta Timur, 13760

Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Produk Nomor Catalog (tanpa Pack size)

1 Contoh: Hydrochloric Acid Fuming 37% For Analysis Contoh: 100317
2

Senyawa tersebut semata-mata hanya digunakan untuk ………………………………………………………………….

Saya/Kami dengan ini menyatakan bahwa senyawa kimia yang dimaksud diatas tidak akan diperdagangkan
atau dipindahtangankan kepada pihak lain dan dipergunakan sesuai dengan pernyataan di atas dan tidak
digunakan sebagai bahan baku pembuatan narkotika dan psikotropika.

EUD ini berlaku satu (1) tahun sejak tanggal EUD diterbitkan.

“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN BAHWA SEGALA INFORMASI YANG KAMI SAMPAIKAN DALAM SURAT
PERNYATAAN INI BENAR ADANYA DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN SAH SECARA HUKUM SERTA
KAMI AKAN MENGIRIKAN SCAN COPY ASLI DAN MENYIMPAN ASLINYA SEBAGAI DOKUMENTASI”

Tempat, tanggal
Mengetahui,

(Optional)

(Nama Pimpinan/Kepala Departemen) (Nama Penanggung Jawab)

Jabatan Jabatan