BLUD RSUD

PALABUHANR
ATU

SURAT
KETERANG
AN
PENYERAH
AN HASIL
OPERASI

Nama
Umur/Tgl
Lahir
No RM
Jenis
Kelamin
Alamat
Dokter
Bagian

Lk
Pr

Ruang
Kelas
Hari
Tanggal
Penjam
in
Pribadi
Asuransi
Perusahaan
Mitra

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
:

..
NIP
:

..
Jabatan
:

..
2. Nama
:

..
NIP
:

..
Jabatan
:

..

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa jaringan :

...
Adalah Hasil Dari Tindakan Operasi :

Dari Pasien :
Nama
:
Bin/Binti..L/P
Umur
:

.
Nomor RM : ...

.
Ruang Rawat
:

.
Jaringan dari hasil tindakan/operasi tersebut telah diberikan kepada pihak keluarga
pasien untuk dibawa pulang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Palabuhanratu,
.