SURAT PERNYATAAN

SEBAGAI CALON KARYAWAN PT. NAWAKARA PERKASA NUSANTARA

------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
KTP : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
No. Telp : ………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan yang sesunguhnya, dan berjanji :

1. Bahwa, Saya saat ini tidak terikat hubungan kerja dengan pihak manapun.
2. Bahwa, Saya mengetahui larangan memberikan imbalan dalam bentuk apapun yang berkaitan
dengan penerimaan karyawan PT. Nawakara Perkasa Nusantara.
3. Bahwa, Saya siap mengikuti pemenuhan kompetensi Satpam GADA PRATAMA sesuai dengan
ketentuan Perkap No. 24 Tahun 2007 (apabila belum mengikuti).
4. Bahwa, Saya wajib memiliki KTA apabila sudah di terima sebagai karyawan PT. Nawakara
Perkasa Nusantara (Khusus Project).
5. Bahwa, Saya bersedia membuat Surat Keterangan Bebas Narkotika sebagai bukti bahwa saya
tidak pernah mengkonsumsi dan terlibat penggunaan Zat Adiktif dan Psikotropika serta
sejenisnya.
6. Bahwa, Saya bersedia memberikan dokumen pribadi tidak terbatas dengan arti seluas-luasnya
seperti rekening payroll pribadi bila di butuhkan untuk kepentingan perusahaan.
7. Apabila setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dan hasil medical check up dinyatakan unfit
(tidak sehat) oleh dokter maupun pihak medis dari instansi kesehatan yang memiliki klasifikasi
dan perizinan Rumah Sakit (Permenkes 56/2014) serta telah ditetapkan dalam kontrak dan
ditunjuk Pihak Pertama, maka PKWT tersebut demi hukum berakhir.
8. Apabila setelah dilakukan proses administrasi, psikotes, jasmani dan dinyatakan tidak
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan oleh pihak Goverment (Kepolisian) sebagai
Pembina Satpam sesuai Perkap 24/2007, maka PKWT tersebut demi hukum berakhir.
9. Bahwa dalam hal, Saya mengingkari dan/atau tidak memenuhi hal-hal sebagaimana saya
nyatakan dalam poin - poin di atas, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab dan
menerima konsekwensi dari PT Nawakara Perkasa Nusantara dan / atau sanksi sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar dalam keadaan sehat jasmani, dan rohani
tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun.

……………, …… ………… 20………..

yang membuat pernyataan,

(………………………………………….)