BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Pakisaji No.166 Pakisaji Kabupaten Malang
Telepon : (0341) 804494 Faksimili : (0341) 8210080
Email : bnnkab_malang@bnn.go.id / bnnkabmalang@ymail.com
Call center : 081232326070 website : malangkab.bnn.go.id

PETIKAN
SURAT KEPALA BNN KABUPATEN MALANG
NOMOR : BA/05/III/Ka/PM.00/2024/BNNK

Bersama ini disampaikan bahwa :

Nama : SUSILO
NIK : 3507330602780003
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 6 Februari 1978
Instansi : SMKN 1 Gedangan
Alamat : Jl. A. Yani RT. 22 RW. 09 Sidorejo Pagelaran - Kab.
Malang

Telah dilakukan pemeriksaan urine menggunakan rapid test / immuno assay 7

parameter dengan hasil:
 Amphetamine : Positif / Negatif
 Morphine/Opiate : Positif / Negatif
 Ganja/Mariyuana : Positif / Negatif
 Coccaine : Positif / Negatif
 Methamphetamine : Positif / Negatif
 Benzodiazepine : Positif / Negatif
 Carisoprodol : Positif / Negatif

Dapat disimpulkan bahwa terperiksa tersebut di atas TERINDIKASI / TIDAK

TERINDIKASI menggunakan narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat
surat ini diterbitkan.
Surat ini digunakan untuk : PERPANJANGAN KONTRAK TENAGA NON ASN
SALINAN :
PETIKAN Surat ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
seperlunya.
Malang, 27 Maret 2024
Kepala BNN Kabupaten Malang
Ttd.
Hendratmo Budi Wibowo, S.Pd
Untuk Petikan
Sesuai dengan aslinya
Dokter

dr. Dian Elok Pitajeng