PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

Jalan Negara Lintas Timur KM. 112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 21131 Fax (0726) 2122
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website : www.rsud.tulangbawangkab.go.id

PEMERIKSAAN TES NARKOBA

Nomor : 219LAB/RSUDM/X/2023/P0095534
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Urin Tes Narkoba

Tanggal Pemeriksaan : 30 - 10 - 2023

Nama : RISMAWAN WIDODO
Tanggal Lahir : 06-12-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sukabumi Indah Kec. Sukabumi Kota Bandar Lampung

Sampel : Urine
Keperluan : Untuk Persyaratan NIDN Dosen (Nomor Induk Dosen Nasional)
Hasil Pemeriksaan :

No. PARAMETER Hasil TEST

1. Morphine (MOP) (-) Negatif
2. Amphetamine (AMP) (-) Negatif
3. Marijuana (THC) (-) Negatif

Dari tes urine dinyatakan bahwa hasil tes pasien tersebut adalah NEGATIF.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menggala,30 Oktober 2023

Kepala Instalasi Laboratorium
RSUD Menggala

LABORATORIUM

dr. Winda Komala, Sp.PK.

NIP. 19811028 200902 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
Jalan Negara Lintas Timur KM. 112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 21131 Fax (0726) 2122
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website : www.rsud.tulangbawangkab.go.id

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA
Nomor : 445/ 012 /Da. /UPTD-RSUD/MGL/POLI JIWA / X / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ika Andri Mellana, Sp.KJ.
Jabatan : Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Instansi : RSUD Menggala

Atas permintaan tertulis dari

Nama : INSTITUT TEKNOLOGI DAN BISNIS NUSANTARA
LAMPUNG
Jabatan : -
Instansi :-
No. Surat :-
Perihal Permintaan :-

Telah melakukan pemeriksaan pskiatri pada tanggal 30 oktober 2023 Terhadap:

Nama : RISMAWAN WIDODO
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 21 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : S2
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Sukabumi Indah Kec. Sukabumi Kota Bandar Lampung

Dengan hasil pemeriksaan kesehatan jiwa pada saat ini

1. Psikopatologi : ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna
dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.
2. Keperibadian : ditemukan / tidak ditemukan tanda/gejala gangguan keperibadian yang bermakna
dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.
3. Kecerdasan
4. Fungsi eksekusi

Demikian surat keterangan pemeriksaan kesehatan jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk
keperluan Rekomendasi PERSYATAAN NIDN DOSEN.

Tulang Bawang. 30 OKTOBER 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Ika Andri Mellana, Sp.KJ.

SIP. 440/0004/IV.16/SIPD/III/2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
Jalan Negara Lintas Timur KM. 112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 21131 Fax (0726) 2122
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website : www.rsud.tulangbawangkab.go.id

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ROHANI
Nomor : 012 / RSUD MGL/POLI JIWA / X / 2023

Tim Pemeriksa Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Menggala menerangkan bahwa :
Nama : RISMAWAN WIDODO
Tempat, Tanggal Lahir / Umur : Tanjung Karang, 21 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Keperluan : Untuk Persyaratan NIDN Dosen (Nomor Induk Dosen Nasional)
Alamat : Sukabumi Indah Kec. Sukabumi Kota Bandar Lampung

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan, nama tesebut diatas pada saat ini
dinyatakan sehat / tidak sehat rohani *)

Hasil pemeriksaan kesehatan rohani ini tidak dapat digunakan untuk kepentingan lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulang Bawang. 30 OKTOBER 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Ika Andri Mellana, Sp.KJ.

SIP. 440/0004/IV.16/SIPD/III/2023

*) Coret yang tidak perlu