PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jalan Raya Karangnunggal Nomor. 12 Telephon : (0265) 7580590
Faksimil : - Website : - e-Mail : pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
Karangnunggal - 46186

SURAT KETERANGAN DOKTER

No.19/VII/PKM/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Dengan ini menerangkan :

Nama : Ade Firmansyah Kurnia Zintian

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Ngawi Jatim, 02 Oktober 1989
Alamat : Kp. Cimuncang Rt 008 Rw 010 Ds. Karangnunggal Kec. Karangnunggal
Kab. Tasikmalaya

Pemeriksaan yang telah kami lakukan :

TB : ………………………………….. Cm
BB : ………………………………….. Kg
T/D : ………………………………….. MmHg
N : ………………………………….. X /Menit
R : ………………………………….. X / Menit
Golongan Darah : …………………………………..
Tidak Cacat Badan : Tidak

Bahwa pada pemeriksaan jasmani dalam keadaan

SEHAT
Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan: Persyaratan CPNS/PPPK
Demikian surat keterangan ini di buat agar di gunakan sebagaimana mestinya.

.
Tasikmalaya, 19 Juli 2021
Dokter Pemeriksa

Hj. DEWI LIGIARTI.,dr.

NIP. 19810529 201001 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jalan Raya Karangnunggal Nomor. 12 Telephon : (0265) 7580590
Faksimil : - Website : - e-Mail : pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
Karangnunggal - 46186

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No. 19 /VII /PKM/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Ade Firmansyah Kurnia Zintian

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Ngawi Jatim, 02 Oktober 1989
Alamat : Kp. Cimuncang Rt 008 Rw 010 Ds. Karangnunggal Kec. Karangnunggal
Kab. Tasikmalaya

Setelah dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan :

BUTA WARNA/TIDAK BUTA WARNA

Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan: Persyaratan CPNS/PPPK

Demikian surat keterangan ini di buat agar di gunakan sebagaimana mestinya

Tasikmalaya, 19 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

Hj. DEWI LIGIARTI.,dr.

NIP. 19810529 201001 2 004