SURAT PERMOHONAN

100 WIFI GRATIS MASJID/MUSHOLA BAGI PELAJAR TIDAK MAMPU

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Barat
Jl.Soekarno-Hatta No.458, Batununggal,
Bandung Kidul, Bandung 40266

Assalamualaikum warohmatullahi waborakatuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada BAZNAS Provinsi Jawa Barat agar
mendapatkan Bantuan WIFI Gratis di Musholla/Masjid untuk pelajar tidak mampu.
Nama Masjid/Musholla : …………………………………….……..
Alamat : …………………………………….……..
Nama Provider WIFI : …………………………………….…….. (provider wifi terdekat
masjid/musholla)
Nama dan No HP WA Pengaju : …………………………………….……..

Mengajukan bantuan dana untuk biaya langganan WIFI pada :

Bulan September 2020 ; Rp. 500,000,-
Bulan Oktober 2020 ; Rp. 500,000,-
Bulan November 2020 ; Rp. 500,000,-
Bulan Desember 2020 ; Rp. 500,000,-

Bantuan dari Baznas Jabar dapat di transfer ke :

Nama Bank : …………………….…………
Nomor Rekening : ………………………………..
Atas nama :…………..…………….……..

Sebagai pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Surat kelengkapan data
2. Surat pernyataan komitmen
3. Foto musholla/masjid, lingkungan RW, foto rumah warga
4. Daftar calon penerima manfaat
5. Foto buku rekening dan Foto KTP pemilik rekening

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

……………………………….., ……… Agustus 2020

Remaja Masjid/Mushola Ketua RW Ketua DKM

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

( …………nama……………) ( …………nama………… ) ( …………nama………… )

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 1 dari 8

 FORMULIR KELENGKAPAN DATA

1. Alamat Email : ………………………………………………………..

2. Nama Musholla/Masjid pengaju : ………………………………………………………..
3. Nama Ketua Pengaju : ………………………………………………………..
4. Nomor WhatsApp : ………………………………………………………..
5. Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………..
6. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………..
7. Kecamatan : ………………………………………………………..
8. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………..
9. Jumlah warga penerima bantuan sosial dari pemerintah
- KIP (Kartu Indonesia Pintar) : ……………………………………………….
- PKH (Program Keluarga Harapan) : ……………………………………………….
- Bantuan Pangan/sembako : ……………………………………………….
10. Jumlah Pelajar di RW setempat
- Pelajar SD : ……………………………………………….
- Pelajar SMP : ……………………………………………….
- Pelajar SMA : ……………………………………………….
11. Jumlah keluarga berpenghasilan di bawah Rp. 3.000.000 : ………….
12. Apakah di lingkungan sekitar Musholla/Masjid setempat sudah ada WIFI
Ya
Tidak
13. WIFI terpasang di rumah warga, berjarak berapa meter dari Musholla/Masjid
0-100 Meter
100-250 Meter
250-500 Meter
>500 Meter
14. WIFI terpasang di rumah warga, terdekat dari Musholla/Masjid apa nama providernya
Indihome
First Media
CIFO
Biznet home
GiG Indosat
My Republic
CBN
Belum terpasang WIFI
Lainnyaa….

Bahwa data tersebut diatas adalah benar adanya sesuai kondisi, tanpa ada rekayasa. Dan kami
bertanggungjawab atas data di atas sesuai hukum yang berlaku.

……………………………….., ……… Agustus 2020

Remaja Masjid/Mushola Ketua RW Ketua DKM

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

( …………nama…….…… ) ( …………nama………… ) ( …………nama………… )

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 2 dari 8
 SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN

Dengan ini kami menyatakan bahwa atas pengajuan ini :

1. BAZNAS Jawa Barat berhak secara penuh memilih dan menetapkan masjid/musholla
terpilih mendapatkan program ini, dengan pertimbangan keadilan, pemerataan, prioritas
transparan, dan professional.
2. BAZNAS Jawa Barat akan mengutamakan lokasi yang paling banyak terdapat masyarakat
tidak mampu, jumlah anak yang membutuhkan dan terjangkau jaringan WIFI kabel
3. Bagi pengaju yang tidak masuk dalam 100 lokasi terpilih akan berkomitmen : berlapang
dada, ikhlas, ridho dan tidak melakukan tindakan yang berlebihan

Dengan ini kami menyatakan apabila terpilih mendapatkan program ini, maka kami menyatakan :
1. Bahwa akan sepenuh hati melaksanakan program ini secara bertanggungjawab
2. Bahwa kegiatan yang menggunakan akses WIFI akan dimanfaatkan untuk pembelajaran
jarak jauh, kegiatan keagamaan dan edukasi positif.
3. Bahwa akan mengurangi efek negative dari program WIFI, semisal : bermain games
berlebihan, download video yang tidak baik/seronoh, penyebaran hoax dll
4. Bahwa akan mengganti password secara berkala, menghindari penyalahgunaan orang
yang tidak bertanggungjawab.
5. Melaporkan hasil kegiatan berjalan kepada BAZNAS Jabar sesuai format laporan dan
ketentuan yang berlaku
6. Bahwa apabila telah berakhir program dari BAZNAS Jabar, akan bersama masyarakat
meneruskan program ini dengan pembiyaan mandiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

……………………………….., ……… Agustus 2020

Remaja Masjid/Mushola Ketua RW Ketua DKM

tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

( …………nama……….… ) ( …………nama…………… ) ( …………nama…………… )

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 3 dari 8

 DAFTAR CALON
PENERIMA MANFAAT
Penghasilan
No Nama Lengkap Nama Sekolah Kelas Orang Tua
dibawah 3 Jt

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 4 dari 8

 FOTO DOKUMENTASI MUSHOLLA/MASJID

Tampak Depan

Tampak Dalam

Tampak Samping Tampak Samping

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 5 dari 8

 FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN MAJELIS TAKLIM/TPQ ANAK

Kegiatan pengajian

Kegiatan pengajian

Foto Anak Mengaji Foto Anak Mengaji

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 6 dari 8

 FOTO DOKUMENTASI KONDISI RW

Kondisi Jalan dan Perumahan Warga di RW

Kondisi Jalan dan Perumahan Warga di RW

Tampak Rumah Warga Tampak Rumah Warga

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 7 dari 8

FOTO BUKU REKENING TABUNGAN

Foto Buku Rekening Tabungan /Tampak jelas nomor rekenignya

Foto KTP pemilik rekening tabungan

Berkas Kelengkapan Pengajuan 100 WIFI BAZNAS Jabar Halaman 8 dari 8