PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Jaksa Agung Suprapto No. 37  (0333) 418802 - 68416
http://www.banyuwangikab.go.id E-mail: disporabanyuwangi87@gmail.com

Banyuwangi, 9 Juli 2019

Nomor : 427/237/429.102/2019 Kepada

Sifat : Penting/segera Yth. Sdr. Kepala SMA/SMK/MA
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Banyuwangi
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan (Sebagaimana Terlampir)
Calon PASKIBRAKA di -
Kab. Banyuwangi Tahun 2019 BANYUWANGI

Menindaklanjuti surat Sekretaris Daerah Kabupaten Banyuwangi

tanggal 14 Februari 2019 nomor : 427/045/429.102/2019, perihal Seleksi
Calon PASKIBRAKA Kabupaten Banyuwangi dan Provinsi Jawa Timur Tahun
2019, maka bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa Dinas Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Banyuwangi akan menyelenggarakan kegiatan
Pelatihan bagi calon Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Kab.
Banyuwangi Tahun 2019, pada :
Tanggal : 30 Juli 2019 s.d 18 Agustus 2019
Tempat : HOTEL TANJUNG ASRI, Kel. Penataban, Kec. Giri,
Kabupaten Banyuwangi.
Check – In : Hari Selasa, 30 Juli 2019, Pukul 12.00 s.d 14.00 WIB.

Upacara Tantingan : 15.00 WIB

Sehubungan hal tersebut diatas, mohon dengan hormat bantuan

Saudara untuk memberitahukan dan mengirimkan calon Pasukan Pengibar
Bendera Pusaka (PASKIBRAKA) Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019 yang
sudah terpilih, sebagaimana daftar nama-nama terlampir untuk hadir
mengikuti kegiatan Pelatihan dimaksud.
Adapun perlengkapan dan persyaratan yang harus dibawa adalah
sebagai berikut :
1) Membawa surat tugas dari lembaga sekolah;
2) Surat keterangan sehat dari Dokter/Rumah Sakit/Puskesmas (terbaru);
3) Surat pernyataan calon PASKIBRAKA Kab. Banyuwangi (lampiran I);
4) Surat pernyataan tidak keberatan dari Kepala Sekolah (lampiran II);
5) Surat pernyataan tidak keberatan dari orang tua/wali (lampiran III);
6) Membawa pakaian/kelengkapan lain :
a. Seragam Putih abu-abu, (khusus untuk putri rok/bawahan minimal
ukuran ¾ atau dibawah lutut, bawa leging/stocking warna putih) dan
apabila yang tidak punya seragam putih abu-abu, membawa seragam
yang dipakai pada hari senin;
b. Seragam pramuka;

1
 2

c. Kemeja warna putih lengan panjang dan celana panjang warna

hitam/gelap (untuk putri rok/bawahan warna hitam/gelap);
d. Pakaian batik (lengan panjang/pendek);
e. Seragam olah raga sekolah;
f. Sepatu PDU dan sepatu olahraga;
g. Kaos kaki sebanyak 2 (dua) pasang, (khusus putri warna putih panjang);
h. Pakaian sehari – hari secukupnya selama masa pelatihan (20 hari);
7) Tidak diperbolehkan/memakai perhiasan yang berlebihan (untuk putri);
8) Dilarang membawa handphone/HP;
9) Dilarang membawa Uang.
Untuk informasi lebih lanjut dapat berkoordinasi melalui Sdr. SUFYAN
SURYANA, S.Sos., (HP.08113656780) dan Sdr. YOPI, (HP. 081333612173).
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN BANYUWANGI

Ttd.

Drs. WAWAN YADMADI, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19710720 199101 1 002

Tembusan :
Yth. 1. Sekretaris Daerah Kab. Banyuwangi, (sebagai laporan);
2. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Wilayah Kabupaten Banyuwangi;
3. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Banyuwangi.
LAMPIRAN I

SURAT PERNYATAAN
CALON PASKIBRAKA KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………

No. Handphone/WA : ………………………………………………………………………………….

sebagai calon PASKIBRAKA Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019, dengan ini menyatakan
bahwa saya :

1. Pada saat seleksi calon PASKIBRAKA Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019 duduk di Kelas
X;
2. Pada saat Pelatihan calon PASKIBRAKA Kabupaten Banyuwangi dan pada tanggal 17
Agustus 2019 duduk di Kelas XI;
3. Tidak Menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Pelatihan calon PASKIBRAKA Kab. Banyuwangi Tahun 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Sekolah Yang Menyatakan,

Materai
6.000

…………………………………………………….. ……………………………………………..
(nama lengkap) (nama lengkap)
LAMPIRAN II

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………………….

Sekolah : ………………………………………………………………………………….

No. Telp/Faks. Sekolah : ………………………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………….

Sesuai dengan surat dari Dinas Pemuda dan Olahraga Kab. Banyuwangi tanggal Juli 2019
nomor : 427/ /429.102/2019 perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan Calon PASKIBRAKA
Kab. Banyuwangi Tahun 2019, dengan ini sebagai Kepala Sekolah menyatakan bahwa :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya yang terpilih menjadi calon
PASKIBRAKA Kab. Banyuwangi Tahun 2019 untuk mengikuti Pelatihan Calon
PASKIBRAKA Kabupaten Banyuwangi dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019;
2. Tidak Menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Pelatihan calon PASKIBRAKA Kab. Banyuwangi Tahun 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai
6.000

……………………………………………..
(nama lengkap)
LAMPIRAN III

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………….

Orang Tua/Wali dari : …………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………….

No. Handphone : ………………………………………………………………………………….

Sesuai dengan surat dari Dinas Pemuda dan Olahraga Kab. Banyuwangi tanggal Juli 2019
nomor : 427/ /429.102/2019 perihal Pemanggilan Peserta Pelatihan Calon PASKIBRAKA
Kab. Banyuwangi Tahun 2019, dengan ini sebagai Kepala Sekolah menyatakan bahwa :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya yang terpilih menjadi calon PASKIBRAKA
Kab. Banyuwangi Tahun 2019 untuk mengikuti Pelatihan Calon PASKIBRAKA Kabupaten
Banyuwangi dan seluruh rangkaian acara kegiatan PASKIBRAKA Kabupaten Banyuwangi
Tahun 2019;
2. Tidak Menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Pelatihan calon PASKIBRAKA Kab. Banyuwangi Tahun 2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai
6.000

……………………………………………..
(nama lengkap)