KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB.MURUNG RAYA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 MURUNG RAYA
JL.K.H.AkhmadDahlan No.03. kec.Murung. Kab. Murung Raya 73911
Telp. (0528) 3033091. email : mtsnmurung@gmail.com
Website (blog) : http://www.murungmtsn.blogspot.com
NISM: 121162120002 / NPSN: 30208904
AKREDITASI: A

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama orang tua/wali : ……………………………………………..

2. Pekerjaan orang tua/wali : ……………………………………………..
3. Alamat orang tua/wali : ……………………………………………..
4. Telephon/HP orang tua/wali : ……………………………………………..
5. Agama : ……………………………………………..
6. Nama peserta didik : ……………………………………………..
7. Jenis Kelamin Peserta Didik : ……………………………………………..
8. Diterima di kelas : ……………………………………………..
9. Hubungan keluarga dengan calon pesrta didik : ……………………………………………..

MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ………………………………………..
kelas ……… MTs Negeri 1 Murung Raya menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati tata tertib
Madrasah.
2. Tidak keberatan apabila peserta didik di atas menerima sanksi sesuai ketentuan Madrasah.
3. Siap mendukung rencana Madrasah untuk kemajuan Madrasah baik moril maupun materil.
4. Tidak Membawa HP pada saat sekolah. Apabila ketahuan membawa HP Maka siap menerima
sanksi dari pihak Madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, serta penuh tanggung jawab.

Puruk Cahu,……………………., 2019

Mengetahui
Kepala Madrasah Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali
Materai
6000

CAHYATI ( …………………………... )