YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM KHAIRUNNAS

PESANTREN TAHFIDZ SMP KHAIRUNNAS MADIUN

JALAN KAPTEN TENDEAN 28 A SIDOREJO, WUNGU MADIUN
TELP. (0351) 452425 / 089

FORMULIR PENERIMAAN LOMBA MHQ

PESANTREN TAHFIDZ SMP KHAIRUNNAS MADIUN

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………

3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ……………………………………………………………………

4. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan )*

5. Kelas : 5 SD/MI / 6 SD MI )*

6. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………

7. Nama orang tua

a. Ayah : ……………………………………………………………………

b. Ibu : ……………………………………………………………………

8. No.Telp/HP/WA yang bisa dihubungi : ……………………………………………………………………

9. Asal Sekolah : ……………………………………………………………………

10. Alamat Asal Sekolah : ……………………………………………………………………

Madiun, …… September 2019

Peserta MHQ

……………………………………….
(nama dan tanda tangan)