FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN )

ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS I (SATU)

SDN 103 INPRES HASANUDDIN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayah : ..............................................................
Ibu : .............................................................
Usia : Ayah ........thn
Ibu .........thn
Pekerjaan : Ayah ................................................................
Ibu ................................................................
Agama : Ayah................................................................
Ibu .................................................................
Alamat : Ayah ................................................................
Ibu ...............................................................
No . HP : Ayah ................................................................
Ibu .................................................................

Selaku orang tua/wali Peserta didik

Nama : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1.Akan menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan,SDN 103 Inpres
Hasanuddin ,antara lain :
a. Pengajian Rutin Bulanan
b. Pertemuan Parenting Sekolah dan Parenting Kelas
2. Siap berperan aktif dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun pembelajaran
3. Bersedia mengikuti Aruran / tata tertib yang berlaku di SDN 103 Inpres Hasanuddin.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

………..……,…………………….. 2019
Orangtua/wali Peserta didik Orang tua/wali Peserta didik
Ayah Ibu

……………………………………. …………………………………….
(tanda tangan dan nama) (tanda tangan dan nama)

Mengetahui
Kepala Sekolah, Wali Kelas .........

Hj. NURWAHIDA, S.Pd.,MM …………………………………

NIP. 19660602 198903 2 016 NIP
 FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN )
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS(……..)
SDN 103 INPRES HASANUDDIN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Usia : ………..……Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
No . HP : ……………………………………………………………………… s

Selaku orang tua/wali dari Peserta didik

Nama : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1.Akan menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan,SDN 103 Inpres
Hasanuddin ,antara lain :
a. Pengajian Rutin Bulanan
b. Pertemuan Parenting Sekolah dan Parenting Kelas
2. Siap berperan aktif dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun pembelajaran
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………..……,…………………….. 2019
Orangtua/wali Peserta didik Orang tua/wali Peserta didik
Ayah Ibu

……………………………………. …………………………………….
(tanda tangan dan nama) (tanda tangan dan nama)

Mengetahui
KepalaSekolah, WaliKelas …………..

Hj. NURWAHIDA, S.Pd.,MM …………………………………

NIP. 19660602 198903 2 016 NIP
 FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN )
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS(……..)
SDN 103 INPRES HASANUDDIN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Usia : ………..……Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
No . HP : ……………………………………………………………………… s

Selaku orang tua/wali dari Peserta didik

Nama : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1.Akan menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan,SDN 103 Inpres
Hasanuddin ,antara lain :
a. Pengajian Rutin Bulanan
b. Pertemuan Parenting Sekolah dan Parenting Kelas
2. Siap berperan aktif dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun pembelajaran
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………..……,…………………….. 2019
Orangtua/wali Peserta didik Orang tua/wali Peserta didik
Ayah Ibu

……………………………………. …………………………………….
(tanda tangan dan nama) (tanda tangan dan nama)

Mengetahui
KepalaSekolah, WaliKelas …………..

Hj. NURWAHIDA, S.Pd.,MM …………………………………

NIP. 19660602 198903 2 016 NIP
 FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN )
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS(……..)
SDN 103 INPRES HASANUDDIN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Usia : ………..……Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
No . HP : ……………………………………………………………………… s

Selaku orang tua/wali dari Peserta didik

Nama : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1.Akan menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan,SDN 103 Inpres
Hasanuddin ,antara lain :
a. Pengajian Rutin Bulanan
b. Pertemuan Parenting Sekolah dan Parenting Kelas
2. Siap berperan aktif dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun pembelajaran
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………..……,…………………….. 2019
Orangtua/wali Peserta didik Orang tua/wali Peserta didik
Ayah Ibu

……………………………………. …………………………………….
(tanda tangan dan nama) (tanda tangan dan nama)

Mengetahui
KepalaSekolah, WaliKelas …………..

Hj. NURWAHIDA, S.Pd.,MM …………………………………

NIP. 19660602 198903 2 016 NIP
 FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN )
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS(……..)
SDN 103 INPRES HASANUDDIN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Usia : ………..……Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
No . HP : ……………………………………………………………………… s

Selaku orang tua/wali dari Peserta didik

Nama : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1.Akan menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan,SDN 103 Inpres
Hasanuddin ,antara lain :
a. Pengajian Rutin Bulanan
b. Pertemuan Parenting Sekolah dan Parenting Kelas
2. Siap berperan aktif dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun pembelajaran
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………..……,…………………….. 2019
Orangtua/wali Peserta didik Orang tua/wali Peserta didik
Ayah Ibu

……………………………………. …………………………………….
(tanda tangan dan nama) (tanda tangan dan nama)

Mengetahui
KepalaSekolah, WaliKelas …………..

Hj. NURWAHIDA, S.Pd.,MM …………………………………

NIP. 19660602 198903 2 016 NIP
 FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN )
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS(……..)
SDN 103 INPRES HASANUDDIN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Usia : ………..……Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
No . HP : ……………………………………………………………………… s

Selaku orang tua/wali dari Peserta didik

Nama : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1.Akan menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan,SDN 103 Inpres
Hasanuddin ,antara lain :
a. Pengajian Rutin Bulanan
b. Pertemuan Parenting Sekolah dan Parenting Kelas
2. Siap berperan aktif dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun pembelajaran
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………..……,…………………….. 2019
Orangtua/wali Peserta didik Orang tua/wali Peserta didik
Ayah Ibu

……………………………………. …………………………………….
(tanda tangan dan nama) (tanda tangan dan nama)

Mengetahui
KepalaSekolah, WaliKelas …………..

Hj. NURWAHIDA, S.Pd.,MM …………………………………

NIP. 19660602 198903 2 016 NIP
 FAKTA INTEGRITAS ( SURAT PERNYATAAN )
ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS(……..)
SDN 103 INPRES HASANUDDIN
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Usia : ………..……Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………
No . HP : ……………………………………………………………………… s

Selaku orang tua/wali dari Peserta didik

Nama : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenar-benarnya :

1.Akan menghadiri pertemuan yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan,SDN 103 Inpres
Hasanuddin ,antara lain :
a. Pengajian Rutin Bulanan
b. Pertemuan Parenting Sekolah dan Parenting Kelas
2. Siap berperan aktif dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun pembelajaran
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

………..……,…………………….. 2019
Orangtua/wali Peserta didik Orang tua/wali Peserta didik
Ayah Ibu

……………………………………. …………………………………….
(tanda tangan dan nama) (tanda tangan dan nama)

Mengetahui
KepalaSekolah, WaliKelas …………..

Hj. NURWAHIDA, S.Pd.,MM …………………………………

NIP. 19660602 198903 2 016 NIP