PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2 PAYAKUMBUH
KOTA PAYAKUMBUH
Jln. Soekarno Hatta / Anggrek I Payakumbuh Telp/Fax No: (0752)92123
Email: smkn2_pyk@yahoo.co.id, Website ; www.smkn2pyk.sch.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini siswa SMK Negeri 2 Payakumbuh :

Nama Lengkap : ……………………………..……………………………..

Tempat /Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Kelas / Jurusan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Adalah anak dari :

1. Nama Ayah : ……………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………....
2. Nama Ibu : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan melakukan :

1. Pemindahan tempat PKL sendiri / tanpa persetujuan pihak sekolah

2. Keluar dari tempat PKL tanpa alasan yang jelas
3. Tidak hadir selama PKL tanpa keterangan yang jelas
4. Membuat masalah / kerusuhan ditempat PKL
5. Dan lain-lain yang merusak nama baik keluarga, sekolah dan masyarakat.

Jika saya terbukti melanggar atau melakukan kegiatan diatas, maka saya otomatis akan bertanggung
jawab sendiri menanggung masalah PKL tersebut, dan tidak akan membebani hal tersebut kepada
pihak sekolah. Dan PKL dinyatakan tidak lulus.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
paksaan.

Payakumbuh, 2023

Saya yang menyatakan

Materai
10.000

( …………………………………..)

Turut menyetujui isi pernyataan

Ayah Ibu

( ………………………………..) ( ……………………………………..)

Ketua Program Studi

( ………………………………….)