PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 2 SANGATTA UTARA
Jl. Padat Karya, Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur Provinsi Kalimantan Kode Pos: 75683
Telp. 0812-3309-4549 E-mail:smknduasangattautara@gmail.com – Website: http://smknn2sangatta.sch.id
Paket Keahlian : 1.Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI) 2.Teknika Kapal Niaga (TKN) 3.Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO)
4. Teknik Alat Berat (TAB) 5.Teknik Bisnis dan Sepeda Motor (TBSM) 6.Geologi Pertambangan (GP)
7.Agribisnis Perikanan Air Tawar (APAT

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK (TARUNA/I)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Taruna/i :................................................................
2. NISN : ................................................................
3. Tempat / Tanggal Lahir :................................................................
4. Jenis Kelamin :................................................................
5. Agama :................................................................
6. Kelas : ..............................................................
7. Agama Orang Tua : ...............................................................
8. Alamat : ...............................................................
Bersungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab

MENYATAKAN

Bahwa selama saya menjadi siswa/siswi SMK Negeri 2 Sangatta Utara :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah sesuai dengan aturan yang diterapkan oleh
sekolah.
3. Akan mengikuti Pendidikan Agama .................................. yang saya anut.
4. Mengikuti kegiatan tambahan Ekstra Kulikuler WAJIB yang dilaksanakan oleh sekolah.
5. Sanggup mentaati/mematuhi, melaksanakan peraturan, tata tertib sekolah Seuai dengan Buku Point,Buku
Kontrol, dan Buku Penghubung Orang Tua.
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan peraturan dan tata tertib yang ditentukan sekolah saya sanggup
menerima sangsi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Jika Jumlah Kredit Point 100 Habis akan Di kembalikan kepada orang tua/dikeluarkan.
7. Mengikuti pendidikan semi militer yang diterapkan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan tanggung jawab
serta disetujui orang tua.

Sangatta, ………………… 2023

Mengetahui/Menyetujui Yang Membuat Surat Pernyataan
Orang tua/Wali Murid (Peserta Didik)

Materai
Rp 10000,-

………………………….
……………………….
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 2 SANGATTA UTARA
Jl. Padat Karya, Kecamatan Sangatta Utara, Kabupaten Kutai Timur Provinsi Kalimantan Kode Pos: 75683
Telp. 0812-3309-4549 E-mail:smknduasangattautara@gmail.com – Website: http://smknn2sangatta.sch.id
Paket Keahlian : 1.Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI) 2.Teknika Kapal Niaga (TKN) 3.Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO)
4. Teknik Alat Berat (TAB) 5.Teknik Bisnis dan Sepeda Motor (TBSM) 6.Geologi Pertambangan (GP)
7.Agribisnis Perikanan Air Tawar (APAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari :

1. Nama : ..............................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................
4. Agama : ..............................................................
5. Pekerjaan Orang Tua : ..............................................................
6. Agama Orang Tua : ..............................................................
7. Alamat : ..............................................................
8. No. Hp (Telp) : ...............................................................
Bersungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab

MENYATAKAN

Bahwa selama anak saya menjadi siswa/siswi SMK Negeri 2 Sangatta Utara :
1. Sanggup mentaati ketentuan, peraturan, dan tata tertib yang telah ditentukan sekolah.
2. Mendukung sepenuhnya program yang dilaksanakan sekolah.
3. Memotivasi putra/putri dalam Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) untuk mencapai hasil maksimal.
4. Memberikan ijin jika putra/putrinya ditempatkan magang di luar negeri (Jepang, Korea. Singapura, dll)
dan dalam negeri yang jauh dari Sangatta.
5. Menyetujui penerapan pendidikan semi militer dalam menjunjung kedisiplinan untuk keberhasilan di
masa mendatang.
6. Menyetujui jam sekolah mulai jam 07.15 s.d 17.30 hari Senin s.d Jumat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dan pengaruh dari pihak
lain.

Sangatta, ………………… 2023

Yang Membuat Surat Pernyataan
Orang Tua / Wali Murid
Materai
Rp 10.000,-

…………………………………….