Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4
SURAKARTA
Jalan L.U. Adisucipto Nomor 40 Laweyan, Surakarta Kode Pos 57143
Telepon 0271-714855 Surat Elektronik smkn4solo@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK


TENTANG KODE ETIK PESERTA DIDIK
SMK NEGERI 4 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................

Adalah benar orang tua/wali dari peserta didik :


Nama : ........................................................................................................
Kelas : ........................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................................
NIK : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................

Menyatakan bahwa saya selaku orang tua peserta didik tersebut di atas dan anak saya selaku
peserta didik Kelas ..... Jurusan ................... Tahun Pelajaran 2023/2024 SMK Negeri 4
Surakarta, telah membaca dan memahami Kode Etik SMK Negeri 4 Surakarta.

Peserta didik tersebut di atas bersedia untuk menaati dan melaksanakan kode etik tersebut.
Apabila dikemudian hari terjadi pelanggaaran terhadap kode etik yang sudah ditetapkan, siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan kode etik yang berlaku di SMK Negeri 4 Surakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ......... Juli 2023

Peserta Didik Orang Tua/Wali

Materai
Rp 10.000,-

.......................................... ..........................................

Anda mungkin juga menyukai