DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT

SMK NURULHIDAYAH PASUNDAN

Terakreditasi : Baik (B)
(Nomor Ijin Operasional : 421.5/587a/Bib.SMK-SMK/Kab.2012 dan 421.5/88.b/Bid.SMA-SMK/Kab.2015)
Program Keahlian : Agribisnis Ternak Unggas, Teknik Kendaraan Ringan Otomotif,Teknik Komputer Jaringan, Otomatisasi Tata Kelola
Perkantoran, Seni Karawitan
Jl. Raya Bandung Ex. Tol Citarum Km. 21 Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur (Kode Pos 43283) Telp. (0263)325148 E-mail : smknhpasundan@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................................................................
Kelas/Jurusan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

Pada hari .............................., tanggal .............................., saya terbukti telah melakukan

pelanggaran sekolah
yaitu : ..........................................................................................................
Maka, saya dengan sadar atas kesalahan tersebut akan menerima sanksi dari pihak sekolah
dan saya berjanji dengan penuh kesadaran demi Allah dan orang tua serta demi nama baik
SMK Nurulhidayah Pasundan, tidak akan melakukan pelanggaran. Apabila saya mengulangi
kembali pelanggaran tersebut, maka saya siap dikembalikan kepada orang tua/wali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak lain.

Haurwangi,...............................................
Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

................................................... ..........................................................
.

Wali Kelas Waka Kesiswaan

................................................... ....................................................
. NUPTK.
NUPTK.

Mengetahui,
Kepala SMK Nurulhidayah Pasundan
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
SMK NURULHIDAYAH PASUNDAN
Terakreditasi : Baik (B)
(Nomor Ijin Operasional : 421.5/587a/Bib.SMK-SMK/Kab.2012 dan 421.5/88.b/Bid.SMA-SMK/Kab.2015)
Program Keahlian : Agribisnis Ternak Unggas, Teknik Kendaraan Ringan Otomotif,Teknik Komputer Jaringan, Otomatisasi Tata Kelola
Perkantoran, Seni Karawitan
Jl. Raya Bandung Ex. Tol Citarum Km. 21 Kecamatan Haurwangi Kabupaten Cianjur (Kode Pos 43283) Telp. (0263)325148 E-mail : smknhpasundan@yahoo.com

Komarudin, S.H., S.Pd., M.Pd.

NUPTK. 1935755657110052