SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Jenis kelamin / umur : ..................................................... / ........... Tahun
NIK : .............................................................................................
No. Telp / HP : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

menyatakan bahwa saya adalah benar orang tua / wali dari :

Nama : .............................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Jenis kelamin : .............................................................................................
Konsentrasi keahlian : .............................................................................................

Dengan sungguh-sungguh bersedia :

1. Menyerahkan anak saya kepada pihak sekolah dan mendukungnya untuk mendapatkan pendidikan di SMKN
Perikanan Provinsi Riau.
2. Menyetujui dan mematuhi ketentuan agar anak saya ditempatkan di asrama, termasuk apabila ada perubahan
ketentuan yang mewajibkan anak saya harus ditempatkan di luar asrama selama masa pendidikan di SMKN
Perikanan Provinsi Riau.
3. Menyetujui pelaksanaan dan penegakan tata tertib, ketentuan, dan peraturan kedisiplinan siswa yang berlaku di
SMK Perikanan Provinsi Riau sesuai dengan Surat Keputusan Kepala SMKN Perikanan Nomor :
421.5/KM.1/SMK-PRK/I/2022/22, yang terdapat pada Buku Tata Tertib Siswa SMKN Perikanan Provinsi Riau
Tahun Pelajaran 2023-2024.
4. Menyetujui segala bentuk sanksi yang diberikan kepada anak saya tersebut jika melakukan tindakan
indispliner/pelanggaran tata tertib, ketentuan, atau peraturan sebagaimana yang tercantum pada poin 2 (dua) di
atas, di antaranya yang terdapat pada Pasal 12 Poin B Butir 2 yang berbunyi : “Membawa barang elektronik
(kecuali laptop atas izin sekolah), perhiasan, handphone di lingkungan sekolah. Khusus handphone yang
ditemukan di lingkungan sekolah akan dimusnahkan.”
5. Menyediakan biaya pakaian seragam sekolah dan memenuhi kebutuhan perlengkapan anak saya selama menetap
di asrama (sesuai daftar terlampir).
6. Menyediakan biaya PKL (Praktek Kerja Lapangan), biaya konsumsi (makan dan minum siswa) selama PKL,
biaya tempat tinggal dan biaya lainnya selama PKL jika suatu saat biaya tersebut tidak disubsidi oleh Pemerintah
Provinsi Riau.
7. Melakukan pelunasan biaya seragam dan atribut apabila anak saya pindah sekolah atau mengundurkan diri dari
SMKN Perikanan Provinsi Riau.
8. Menyetujui dan mematuhi peraturan selama pelaksanaan Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) dan
Basis, serta larangan berkomunikasi dengan anak, kecuali untuk hal yang sifatnya mendesak/sangat penting.

Dumai,........................................2023
Yang Membuat Pernyataan,
Siswa Yang Bersangkutan Orang Tua Siswa

Materai
Rp. 10.000

……………………………. ……………………………..