GERAKAN PRAMUKA

KABUPATEN KARAWANG
Alamat : SDN Kertaraharja II Dusun Langseb Desa Kertaraharja Kec.Pedes Kab.Karawang 41353

SURAT PERNYATAAN
IJIN ORANG TUA / WALI

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

N a ma : .............................................................................................
Umur : ……… tahun
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : Dusun …………………. Rt/Rw …... / ...…
Desa ....................................................................................
Kecamatan ..........................................................................

Adalah orang tua / wali dari anak yang bernama :

…………………………………………siswa kelas ............................................

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tersebut di atas, saya izinkan untuk mengikuti
perkemahan Pramuka / Jambore dengan segala konsekuensinya pada tanggal 17 s.d 19
September 2022 di Lapangan PPK 45 Desa Karangjaya Kec. Pedes Kab. Karawang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan dalam keadaan
sehat jasmani serta rohani.

Pedes,..... Agustus 2022

Mengetahui,
Pembina Pendamping Wali Murid

(.....................................................) (…………………………………….)

Format ini bisa diperbanyak !

UNTUK MEMBANGUN KETANGGUHAN BANGSA