Lampiran I

Berikut Kelengkapan Dokumen :

No :
Lampiran :
Prihal : Permohonan Bantuan Peningkatan
Prestasi Akademik Tahun Anggaran 2023

Yth. Ketua STAH Negeri Mpu Kuturan Singaraja

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Jurusan/Prodi : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
Semester : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
No Hp : ………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan kehadapan Bapak Ketua Sekolah Tinggi
Agama Hindu Negeri Mpu Kuturan Singaraja, agar sudikiranya memberikan Bantuan
Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun Anggaran 2023 . Sebagai bahan
pertimbangan bagi Bapak, saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Rencana Studi (KRS)
atau sejenis sebagai bukti mahasiswa aktif.
2. Rekomendasi dari pimpinan jurusan
3. Fotocopy Transkip Nilai dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling
rendah 3,00 yang disahkan pimpinan perguruan tinggi bidang akademik
(WK I).
 4. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa / bantuan biaya pendidikan
lain dari sumber APBN/APBD yang diketahui oleh Pimpinan Perguruan
Tinggi Bidang Kemahasiswaan / WK III.
5. Surat Pernyataan Penerimaan Beasiswa dari mahasiswa sesuai dengan
lampiran III.
6. Surat Pernyataan kesanggupan keaktifan di organisasi dan kegiatan
STAHN Mpu Kuturan Singaraja sesuai dengan lampiran IV.
7. Fotocopy piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau
ekstrakurikuler) pada tingakat jurusan maupun kelembagaan Tahun
2022/2023
8. Fotocopy Kartu Keluarga.

Demikian surat permohonan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
` Singaraja,........Pebruari 2023
Pemohon,

Materai 10000

…………………………….
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI
MPU KUTURAN SINGARAJA
Alamat: Jl. Kresna, Gang III No. 2B Singaraja Telp. (0362) 21289
Jl. Pulau Menjangan No.27 Banyuning Selatan Singaraja
Email : stahnmpukuturansingaraja@gmail.com Kode post: 81112

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………..
Jurusan/Prodi : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
No. Hp : ………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya Tidak Sedang Menerima Beasiswa/Bantuan Biaya Pendidikan lain yang bersumber dari
APBD/APBN Tahun Anggaran 2023
2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembayaran, saya bersedia memenuhi dan
taat pada ketentuan yang berlaku.
3. Bersedia mengembalikan seluruh beasiswa yang diterima jika melanggar ketentuan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Singaraja, ........... Pebruari 2023

Wakil Ketua III Pembuat Pernyataan,

Materai 10000

Dr. Ida Bagus Wika Krishna, S.Ag., M.Si .................................................................

NIP.197907212003121001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI
MPU KUTURAN SINGARAJA
Alamat: Jl. Kresna, Gang III No. 2B Singaraja Telp. (0362) 21289
Jl. Pulau Menjangan No.27 Banyuning Selatan Singaraja
Email : stahnmpukuturansingaraja@gmail.com Kode post: 81112

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………..
Jurusan/Prodi : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
No. Hp : ………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pemberian Bantuan Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun Anggaran 2023 sebesar
Rp.2.500.000 (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) akan digunakan untuk menunjang proses
perkuliahan.
40% ( Satu Juta Rupiah ) Untuk Biaya Pendidikan
60% ( Satu Juta Lima Ratus Rupiah ) Untuk Biaya Hidup
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas Beasiswa Peningkatan
Prestasi Akademik tahun anggaran 2023, saya bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke
Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Singaraja,........ Pebruari 2023

Pembuat Pernyataan,

Materai 10000

………………………………………
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI
MPU KUTURAN SINGARAJA
Alamat: Jl. Kresna, Gang III No. 2B Singaraja Telp. (0362) 21289
Jl. Pulau Menjangan No.27 Banyuning Selatan Singaraja
Email : stahnmpukuturansingaraja@gmail.com Kode post: 81112

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
NIM : ………………………………………………………………..
Jurusan/Prodi : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
No. Hp : ………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dengan diterimanya Bantuan Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) sebesar Rp.2.500.000
(Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) tahun anggaran 2023, siap untuk aktif di organisasi
maupun kegiatan STAHN Mpu Kuturan Singaraja.
2. Apabila dikemudian hari tidak sesuai dengan pernyataan ini, saya bersedia untuk dikenakan
sanksi sesuai dengan pertauran yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Singaraja,................Pebruari 2023
Pembuat Pernyataan,

Materai 10000

………………………………………