SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON PANTARLIH

KOTA SEMARANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhartana…………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Semarang, 23 Januari 1972…………/51……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wirawasta………………………………………………………
Alamat : JL. Lamper Tengah VIII/27 RT 6 RW 7, Kel Lamper
Tengah, Kec. Semarang Selatan. Kota Semarang.
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pantarlih di Kelurahan Lamper
Tengah…... Kecamatan Semarang Selatan berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Nomor ……….... tanggal 26 Januari
2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 50 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia
Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

Semarang, Januari 2023

Pendaftar,

(SUHARTANA)
 SURAT PERNYATAAN
CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhartana…………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki ……………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : WIRASWASTA………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Pantarlih di
Kelurahan ……..…………………………… Kecamatan Semarang Selatan :
1. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
2. Sehat secara rohani;
3. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
4. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
6. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih KPU Kota Semarang.

Semarang, 23 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(SUHARTANA)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PANTARLIH
Foto 4x6
KOTA SEMARANG
KECAMATAN SEMARANG SELATAN
KELURAHAN LAMPER TENGAH

1. Nama : Suhartana……………...…………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia : Semarang, 23 Januari 1972………../52 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta …………………………………………..
5. Alamat : JL Lamper Tengah VIII/27 RT 6 RW 7 , Kel.
Lamper Tengah, Kec. Semarang
Selatan……………………………
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami : Nurchayati…………………………………………….
c. Jumlah Anak : 2 (Dua)………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : SD N GEDONG TENGEN 2 1980-1985 Tahun
b. SMP : SMP N 12 YOGYAKARTA… 1985-1988 Tahun
c. SMA/SMK : SMEA N 3 YOGYAKARTA 1988-1991 Tahun
d. Diploma : -…………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : MITRA BPS KOTA SEMARANG, 2022 Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih.

Semarang, 25 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

(SUHARTANA)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan