KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBON

FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
PROGRAM STUDI PJJ PAI
Alamat : Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Telp. (0231) 481264 Faks. (0231) 481264 Cirebon 45131

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENERIMA BEASISWA LPDP

PRODI PJJ PAI IAIN SYEKH NURJATI CIREBON TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
Status Menikah : ……………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………….
Nama Tempat Tugas : ……………………………………………………………….
Alamat Tempat Tugas : ……………………………………………………………….
No HP (WA) : ……………………………………………………………….
Media Sosial : 1. Instagram ………………………………………………….
2. Facebook ………………………………………………….
3. Twitter …………………………………………………….
4. Tiktok …………………………………………………….
Pengalaman Organisasi : 1. ………….………………………………………………….
2. …………………………….……………………………….
3. ………………….………………………………………….
4. ……….…………………………………………………….
Mata Pelajaran diampu : ……………………………………………………………….
Bidang Keahlian : ……………………………………………………………….
Alasan Ikut Perkuliahan : ……………………………………………………………….
Sumber Informasi PJJ PAI : ……………………………………………………………….

Demikian dokumen daftar riwayat hidup ini saya sampaikan, apabila informasi yang
diberikan tidak benar maka saya siap menerima sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan Negara Republik Indonesia dan peraturan IAIN Syekh Nurjati Cirebon.

…………….., …… ………… 2023

Pembuat pernyataan,

Materai 10.000

(Nama Lengkap)