KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) SYEKH NURJATI CIREBON

FAKULTAS ILMU TARBIYAH DAN KEGURUAN
PROGRAM STUDI PJJ PAI
Alamat : Jl. Perjuangan By Pass Sunyaragi Telp. (0231) 481264 Faks. (0231) 481264 Cirebon 45131

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENERIMA BEASISWA LPDP PRODI PJJ PAI IAIN
SYEKH NURJATI CIREBON TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama : …………………………………………
Tempat / Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………
Status Menikah : …………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………
Nama Tempat Tugas : …………………………………………
Alamat Tempat Tugas : …………………………………………
No HP (WA) : …………………………………………
Media Sosial : 1. Instagram: ………………………….
2. Facebook: ………………………….
3. Twitter: …………………………….
4. Tiktok: ……………………………..
Pengalaman Organisasi : 1. ………….………………………………………………….
2. …………………………….……………………………….
3. ………………….………………………………………….
4. ……….…………………………………………………….
Mata Pelajaran diampu : Pendidikan Agama Islam
Bidang Keahlian : Bahasa Arab
Alasan Ikut Perkuliahan : Untuk menjadi Guru PAI yang linier Secara pendidikan
Sumber Informasi PJJ PAI : Media Sosial, Grup Whatsapp

Demikian dokumen daftar riwayat hidup ini saya sampaikan, apabila informasi yang
diberikan tidak benar maka saya siap menerima sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan Negara Republik Indonesia dan peraturan IAIN Syekh Nurjati Cirebon.

Sleman, 15 Juni 2023

Pembuat pernyataan,

Materai 10.000

(Nama Calon Mahasiswa)