LEMBAR PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Perguruan Tinggi :

Nama : ...............................................
Jabatan : Rektor
PTS : Universitas Hang Tuah Surabaya

Berdasarkan hasil Rapat Senat Fakultas ……. UHT pada hari ………….. tanggal ……… Januari
…………. , bahwa Karya Ilmiah yang diajukan untuk kenaikan jabatan fungsional akademik dari
………….. ke …………., atas nama :

Nama : ……………………………..
NIDN : ……………………...
Dosen Yayasan / PNS : Dosen Yayasan

Telah diperiksa / divalidasi dan hasilnya telah memenuhi kaidah ilmiah, norma akademik, dan
norma hukum sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No. 17 Tahun 2010 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Surabaya, …………………………………
Rektor

...................................................
NIP. ……………..
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama (lengkap dengan Gelar) : …………………………………………..

b. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………..
c. Unit Kerja : Universitas Hang Tuah Surabaya
d. Status Dosen : Dosen Tetap Yayasan
e. NIDN : ……………………………….
f. Jabatan Fungsional Akademik : ………………………………………….
g. Pangkat, Golongan Ruang : ………………………………………….
h. Alamat : Kantor : Jl. Arif Rachman Hakim 150 Surabaya 60111
Rumah : ………………………………………….
i. Telepon : HP. ……………… Kantor …………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan melaksanakan tugas Tridharma Perguruan Tinggi sesuai dengan peraturan dan norma
akademik yang berlaku;
2. Dokumen/data yang saya sampaikan sebagai persyaratan pengajuan Jabatan Fungsional
Akademik Dosen dari ……………. ke …………………, telah sesuai Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional No. 17 Tahun 2010 tentang pencegahan dan penanggulangan plagiat di perguruan
tinggi dan sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.
3. Apabila ternyata dikemudian hari dalam melaksanakan tugas Tridharma Perguruan Tinggi
tidak sesuai dengan peraturan dan norma akademik yang berlaku dan dokumen/data yang
saya sampaikan ternyata diketemukan terdapat indikasi penyimpangan/pemalsuan atau
hasil plagiasi, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Surabaya, …………………………….
Mengetahui : Yang Menyatakan
Rektor,

Materai Rp. 6.000

............................................... ………………………………………
NIP. …………………….. NIDN. …………………..