KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIDN/NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa dosen yang tersebut di bawah ini:

Nama :
NIDN/NIP :
Home Base :

Telah berperan aktif dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Fakultas
............ yang ditugaskan pada Program Studi …..... sejak diangkat menjadi dosen tetap di
...........................................................................

Demikian surat keterangan dibuat untuk memenuhi persyaratan usulan Nomor Induk
Dosen Nasional (NIDN) bagi dosen yang bersangkutan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

............, ................... 2019

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor
Meterai
Rp. 6.000,-

(Nama Rektor) (Nama Dosen)