Lampiran 1

LEMBAR PENGESAHAN
Karya tulis ini diajukan dalam rangka mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah Nasional
yang diadakan oleh UKM URMASA Stai An-Najah Indonesia Mandiri Sidoarjo
1. Judul Karya Tulis :
2. Sub Tema :
3. Ketua Kelompok
a. Nama Lengkap :
b. NISN :
c. Jurusan :
d. Sekolah :
e. No. Telp/HP :
f. Alamat Email :
4. Anggota Kelompok
a. Nama anggota 1 :
b. Nama anggota 2 :
5. Guru Pembimbing
a. Nama dan Gelar :
b. Jabatan :

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Mengetahui,
Guru Pendamping Ketua Kelompok

(Nama dan Gelar) (Nama)

NIP. ……. NISN .........
 Menyetujui,
Kepala
Sekolah

(Nama dan Gelar)

NIP. ……
Lampiran 2

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NAISONAL (ACTION)

UNIT RISET MAHASISWA

(JUDUL KARYA TULIS)

(Sub Tema)

Logo Sekolah

Disusun Oleh :
Nama Ketua Kelompok (NISN/Jurusan)
Nama Anggota Kelompok (NISN/Jurusan)
Nama Anggota Kelompok (NISN/Jurusan/)
(NAMA SEKOLAH)
(KOTA)
(TAHUN)
 LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA
LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL ACTION
URMASA 2020

Judul Karya Tulis : ……………………………………………………….

Sub Tema : ……………………………………………………….
Nama Ketua Tim : ………………………………………………………...
Nama Anggota : 1.……………………………………………………….
2.……………………………………………………….

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa karya tulis dengan judul
tersebut Memang benar dan merupakan karya orisinalitas yang dibuat oleh penulis
dan belum pernah Dipublikasikan dan/atau dilombakan di luar kegiatan URMASA
2020 yang diselenggarakan oleh STAI AN NAJAH INDONESIA MANDIRI
SIDOARJO . Demikian pernyataan ini kami Buat dengan sebenar-benarnya dan
sesuai dengan panduan karya tulis serta apabila terdapat Pelanggaran, maka siap
untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk Pertanggungjawaban kami.

Tempat, Tgl dan Bulan serta Tahun

Menyetujui,

Guru Pembimbing Ketua Tim

Materai 6000

(.....................) (....................)
NIP/NIDN NISN
Lampiran
4
FORMAT PENULISAN ABSTRAK

JUDUL KARYA TULIS

(Nama Ketua Tim, Nama Anggota2, Nama Anggota3)
(Nama Sekolah)
Email ketua tim

ABSTRAK
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020
LKTIN ACTION URMASA 2020 LKTIN ACTION URMASA 2020

Key Word : ………………………………………………………

Lampiran 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Biodata Ketua
Nama Lengkap : Scan
Kartu
NISN : Pelajat
 Program Studi/Jurusan :
Asal Sekolah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Moto Hidup :
E-mail :
Nomor Telepon/HP :

B. Biodata Anggota 1
Nama Lengkap : Scan
Kartu
NISN : Pelajat
Program Studi/Jurusan :
Asal Sekolah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Moto Hidup :
E-mail :
Nomor Telepon/HP :
C. Biodata Anggota 2
Nama Lengkap : Scan
NISN : Kartu
Pelajar
Program Studi/Jurusan :
Asal Sekolah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Moto Hidup :
E-mail :
Nomor Telepon/HP :