KOP SURAT SATUAN PENDIDIKAN

SURAT KUASA
Nomor:...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………..(kepala sekolah)

NIP : …………………..
Jabatan : …………………..
Unit Kerja : …………………..

Sebagai Pemberi Kuasa yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : …………………..
NIP : …………………..
Jabatan : …………………..
Unit Kerja i: …………………..

Sebagai Penerima Kuasa yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kami sebagai PIHAK PERTAMA, memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA
untuk menerima penyaluran Dana Bantuan UPZ Bulan Januari – Juni 2021 sebesar
Rp 1.200.000 per siswa. Adapun siswa tersebut adalah sebagai berikut :

No Nama Siswa Kelas Tanda Tangan

1. 1...........
2. 2...........
3. 3...........
Dst
.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai mestinya.

...Kab/Kota..., September 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000,-
berstampel

............ (nama lengkap)............ ........ (nama lengkap kasek)..........

NIP. NIP.