KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan: …………….. 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : .....................................................
NPSN : .....................................................
Alamat Kantor : Jl. .....................................................
: Kec. .....................................................
: Kota. Tangerang
: Prov. Banten

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang tertera
pada daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan
data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan kerugian pihak-pihak lain, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, ……………. 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

Nama Lengkap dan Gelar

NIP. ….