LAMPIRAN VI

PENGUMUMAN
Nomor : KP.02.01-Mn/1171
Tanggal : 30 Juni 2021

Format Surat Keterangan/Pernyataan

Status Pegawai Non Aparatur Sipil Negara ber-NRP

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Unit Organisasi : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/Saudari :

Nama : ………………………………………………………………
NRP : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………

Adalah benar merupakan Pegawai Non PNS ber-NRP di lingkungan ………………… (diisi
dengan nama unit kerja dan unit organisasi) dan masih aktif bekerja sampai dengan saat ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran seleksi pengadaan calon pegawai negeri sipil
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tahun 2021. Apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mendapatkan sanksi sesuai
ketentuan-ketentuan yang berlaku.

………………, ……………………2021
Yang Membuat Pernyataan
Jabatan

(Nama Lengkap)
NIP. ……………………….
 LAMPIRAN VII
PENGUMUMAN
Nomor : KP.02.01-Mn/1171
Tanggal : 30 Juni 2021

Format Surat Keterangan/Pernyataan

Status Pegawai Non Aparatur Sipil Negara di luar
yang memiliki NRP dan Konsultan Individu

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Unit Organisasi : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/Saudari :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………

Adalah benar merupakan Pegawai Non PNS di luar yang memiliki NRP/Konsultan Individu
(KI)*) dan telah bekerja secara penuh dan berturut-turut selama 3 (tiga) tahun terakhir di
lingkungan ………………… (diisi dengan nama unit kerja dan unit organisasi) serta masih
aktif bekerja sampai dengan saat ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi pendaftaran seleksi pengadaan calon pegawai negeri sipil
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tahun 2021. Apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk mendapatkan sanksi sesuai
ketentuan-ketentuan yang berlaku.

………………, ……………………2021
Yang Membuat Pernyataan
Jabatan

(Nama Lengkap)
NIP. ……………………….

*) coret yang tidak perlu