SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 610/02.06.07/ADM/IX/2017

Dasar 1.
1. :Ketua PMI Kabupaten Bangkalan
2. Surat dari Provinsi Jawa Timur
Tanggal 4 September 2017, Nomor : 1167/02.06.00/ADM/IX/2017

MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : Heru Setiawan
Jabatan : Staff PMI Kabupaten Bangkalan

Untuk Menjadi :juri Menghadiri Peringatan HUT PMI ke 72 Tingkat Provinsi Jawa Timur
Tahun 2017 di Halaman Pusdiklat PMI Jatim / Gudang Regional
PMI Wilayah Timu Jl. Raya Permata No.1 – 3 Graha Bunder Asri di
Kabupaten Gresik.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana

mestinya.

DIKELUARKAN DI : B A N G K A L A N
PADA TANGGAL : 19 September 2017

Pengurus Kabupaten
PALANG MERAH INDONESIA
Bangkalan
Ketua

Drs. H. Abdul Hamid., MM

Mengetahui :
Tiba di ……………………………………….. tanggal ……………………… (…………………..)

Kembali ke markas PMI Kabupaten Bangkalan tanggal ……………………… (…………………..)

Markas / Kantor PMI Kab.Bangkalan : Jl. Pemuda Kaffa Kel. Pejagan no 5 kode pos 69112 ( samping barat
RSUD Bangkalan )
Tlp. Dan Fax (031) 3062297 E-mail : pmi.bangkalan@gmail.com Web. : pmi-bangkalan.blogspot.com
 Nomor :
Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Pemberi Perintah : Ketua PMI Kabupaten Bangkalan

Nama / NIP Pegawai yang di

2 : 1.
perintah
Jabatan, Pangkat dan Golongan dari
3 : 1. PMI Kabupaten Bangkalan
Pegawai yang diperintahkan
Dari : Bangkalan
4 Perjalanan dinas yang perintahkan : Ke : Gresik
Transportasi Menggunakan : Kendaraan Pribadi
Selama 1 ( satu ) Hari Dari tanggal : 19 September
5 Perjalanan dinas direncanakan :
2017
Menghadiri Peringatan HUT PMI ke 72 Tingkat
6 Maksud mengadakan perjalanan :
Provinsi Jawa Timur Tahun 2017
Atas beban :
7 Perhitungan Biaya perjalanan :
Pasal Anggaran :

8 Keterangan : Pasal Anggaran :

Bangkalan, 19 September 2017

Pengurus Kabupaten
PALANG MERAH INDONESIA
Bangkalan
Ketua,

Drs. H. Abdul Hamid., MM

Markas / Kantor PMI Kab.Bangkalan : Jl. Pemuda Kaffa Kel. Pejagan no 5 kode pos 69112 ( samping barat
RSUD Bangkalan )
Tlp. Dan Fax (031) 3062297 E-mail : pmi.bangkalan@gmail.com Web. : pmi-bangkalan.blogspot.com
 I. Berangkat dari : Bangkalan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Gresik
Pada Tanggal : 19 September 2017

Ketua PMI Kabupaten Bangkalan

Drs. H. Abdul Hamid., MM

II. Tiba Di : Gresik Berangkat dari : Gresik
Pada Tanggal : 19 September 2017 Ke : Bangkalan
Kepala : Pada Tanggal : 19 September 2017

( ) ( )
III. Tiba Di Berangkat dari: Bojonegoro :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

V. Tiba Di : Bangkalan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 19 September 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Ketua PMI Kabupaten Bangkalan Ketua PMI Kabupaten Bangkalan

Drs. H. Abdul Hamid., MM Drs. H. Abdul Hamid., MM

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang menerbitan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Markas / Kantor PMI Kab.Bangkalan : Jl. Pemuda Kaffa Kel. Pejagan no 5 kode pos 69112 ( samping barat
RSUD Bangkalan )
Tlp. Dan Fax (031) 3062297 E-mail : pmi.bangkalan@gmail.com Web. : pmi-bangkalan.blogspot.com
 akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Markas / Kantor PMI Kab.Bangkalan : Jl. Pemuda Kaffa Kel. Pejagan no 5 kode pos 69112 ( samping barat
RSUD Bangkalan )
Tlp. Dan Fax (031) 3062297 E-mail : pmi.bangkalan@gmail.com Web. : pmi-bangkalan.blogspot.com