Kop Instansi/ Fasyankes

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Direktur/Pimpinan ....(Nama Fasyankes)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya akan memberikan Upah/Gaji Kepada

Karyawan Saya
Nama :
NIRA PPNI :

Minimal sama dengan Upah Minimum Kabupaten (UMK) Lampung Tengah tahun 2023
yaitu Sebesar: ,,,,,, (Tuliskan Nominalnya)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat denghan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lampung Tengah , , 2022

Direktur/Pimpinan Fasyankes
Materai 10.000

(..................................)