Suket Test Rapid

MEDICAL CLINIC PT.
GULA PUTIH MATARAM

Site PT.GPM Desa Mataram Udik, Kec. Bandar Mataram, Kab. Lampung Tengah
Telp (Hp) +6285839204002 e-mail : klinikgpm@gmail.com
Kepada Yth,
Ka. Dinkes Kabupaten Lampung Tengah
Di,
Tempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien (rawat
jalan/rawat inap*) :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nama Ortu/KK :
No. Hp :
Alamat rumah :
Tanggal Mulai sakit :
Tanggal penegakan diagnosis :
Keadaan penderita saat ini :
Bila Pasien rawat inap :
Tanggal mulai perawatan :
Tanggal keluar/selesai perawatan :
Diagnosis**
Tersangka DBD
Jumlah trombosit terendah
DB (Demam Dengue) Nilai Hematokrit terendah
Nilai Hematokrit tertinggi
DBD (Demam Berdarah Dengue) IgM (+/-)
IgG (+/-)
SSD (Sindrom Syok Dengue) IgM (+/-) dan IgG (+/-)
Site GPM, ……………….. 20….
Dokter Yang merawat
(……………………………)
Tembusan: Kepada Yth, Ka.Puskesmas……………………..

MEDICAL CLINIC PT. GULA PUTIH MATARAM
PENGUMUMAN
Pemeriksaan laboratorium darah Gratis dari lab Pramitra dan HUT Posyandu
ke-30 di Medical Clinic PT.GPM.
bagi penderita penyakit kronis (Hipertensi, Diabetes Melitus Dan Sakit Jantung)
dilaksanakan Pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 14 Maret 2020
Tempat : Medical Clinic PT.GPM
Segera Daftarkan/Registrasi di Ruang BPJS Medical Clinic PT.GPM dengan

membawa berkas Foto Copy (sebanyak 1 lembar) Kartu BPJS, KTP dan KK ( Kartu
keluarga) Sebelum tanggal 11 Maret 2020.
Mohon sebarluaskan informasi ini ke lingkungan tempat tinggal dan

divisi/departemen tempat kerja.
Terimakasih.
CP(WA/Telp) : Eka Ediawati (085217425818)

Rian Susanto (082379504679)
Mengetahui,
dr. Chusnul Farida

Head Division
Note :
1. Pemeriksaan hanya untuk penderita penyakit kronis tersebut diatas, dan Petugas pendaftaran
akan mendata riwayat pengobatan (rekam medis) berdasarkan no BPJS peserta serta aktif
memeriksakan diri/berobat sakit Gula, Darah Tinggi & jantung ke medical.
2. Pendaftaran hanya di lakukan pada jam kerja Medical Clinic PT.GPM
Site PT GPM, 14 Maret 2020
Nomor : 29/BPJS/MC/GPM/III/2020
Perihal : Pengantar Pemeriksaan Laboratorium
Lampiran : 3 Lembar
Dengan hormat,
Dengan ini kami KLINIK PT GULA PUTIH MATARAM memberikan rujukan untuk pemeriksaan
Laboratorium Peserta Prolanis BPJS kepada Laboratorium Klinik Pramitra Biolab Indonesia dengan
nama-nama peserta terlampir. Pemeriksaan dilaksanakan pada ;
Waktu : Sabtu, 14 Maret 2020
Tempat : Ruang VIP Klinik PT.GPM
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,
Site PT. GPM, 14 Maret 2020
dr. Chusnul Farida

Head Division
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nomor : 01/LAB/MC/GPM/09/2020 Negara Asal : Australia
Nama Pasien : mr. VINCE HARRIS Waktu Pengambilan : 26 September 2020
Digunakan Untuk :
Alamat : Housing I Blok AB 08
Skrining Covid-19
NO. PARAMETER METODE PEMERIKSAAN HASIL

1 Rapid Test Covid-19 (SARS-Cov-2) Serum, Plasma, Whole Blood Reaktif (Samar)
IgM/IgG Ab
By : Wuhan Easy Diagnostic
Catatan :
1. Nilai Rujukan hasil Pemeriksaan Adalah : Non Reaktif
2. Jika terjadi hasil Reaktif, belum memastikan terinfeksi SARS-CoV-2. Hasil pemeriksaan Reaktif
dapat terjadi pada kondisi :
 Paparan atau infeksi SARS-CoV-2
 Reaksi Silang dengan Antibodi ataupun Antigen Coronavirus atau Virus lain yang
menyerupai
Saran
 Evaluasi dengan Pemeriksaan ulang pada tanggal 6 Oktober 2020
 Isolasi diri dengan menjaga Phsycal Distancing serta perilaku hidup bersih dan sehat
Site PT GPM, 28 September 2020

Petugas Analis
Erry Nugroho
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 01/LAB/MC/GPM/09/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :
Nama : Mr. VINCE HARRIS

Negara Asal : Australia
Tempat Tinggal di Site : Perum 1 PT.GPM Blok AB 08
Telah dilakukan Rapid Test Terhadap nama tersebut dengan Hasil : Reaktif (Samar)
Dengan Demikian yang bersangkutan perlu di lakukan Pemeriksaan ulang sebagai Evaluasi Lanjutan
Pada tanggal 06 Oktober 2020
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Site PT.GPM, 26 September 2020

Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab
Dr. Chusnul Farida

Nomor : 02/LAB/MC/GPM/10/2020 Umur : 16 Tahun
Nama Pasien : sdri. INGGI STEFANI Waktu Pengambilan : 14 Oktober 2020
Digunakan Untuk :
Alamat : Housing III PT. Gula Putih Mataram
Skrining dan Test Covid-19

1 Rapid Test Covid-19 (SARS-Cov-2) Serum, Plasma, Whole Blood Non Reaktif
IgM/IgG Ab
Catatan :
menyerupai
Site PT GPM, 14 Oktober 2020

Petugas Analis
Erry Nugroho

No. 02/LAB/MC/GPM/10/2020
Nama : Sdri. INGGI STEFANI

Umur : 16 Tahun
Alamat : Perum III PT.GPM Desa Mataram Udik, Kec. Bandar Mataram,
Lampung Tengah
Telah dilakukan Rapid Test Terhadap nama tersebut dengan Hasil : Non Reaktif
mestinya.
Site PT.GPM, 14 Oktober 2020

Mengetahui,
Dr. Chusnul Farida

Nomor : /LAB/MC/GPM/ I /2021 Umur/Tgl Lahir : 07-Des-1971
Nama Pasien : Tn. Ferry Efendi Waktu Pengambilan : 28 Januari 2021

Alamat :
Jl. Agung Utara, Sunter Agung, Tanjung Priok, Digunakan Untuk :
Jakarta Utara Skrining dan Test Rapid Covid-19

1 Rapid Test Covid-19 (SARS-Cov-2) Nasopharyngeal Swab NON REAKTIF
Swab Ag
By : Bio Credit Korea
Catatan :
menyerupai
Saran
 Lakukan pola hidup bersih dan sehat serta sering melakukan 3M
Site PT GPM, 28 Januari 2021

Petugas Pemeriksa
(Erry Nugroho)

No. /LAB/MC/GPM/ I /2021
Nama : Tn. Ferry Efendi

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Desember 1971
Alamat : Jln. Agung Utara, Sunter Agung, kec. Tanjung Priok
Jakarta Utara
Agama : Kristen
No. KTP : 3172020712710001
Telah dilakukan Rapid Test Terhadap nama tersebut Pada Tanggal 28 Januari 2021
dengan Hasil : (NON REAKTIF)
mestinya.
Site PT.GPM, 28 Januari 2021

Mengetahui,
(dr. Chusnul Farida)

Nomor : /LAB/MC/GPM/ I /2021 Umur/Tgl Lahir : 30-Jan-1966
Nama Pasien : Tn. Ir. Priyatno Harjono Waktu Pengambilan : 3 Mei 2021
Alamat :
Pela Mampang, Kel. Mampang Prapatan, Digunakan Untuk :
Jakarta Selatan Skrining dan Test Rapid Covid-19

1 Rapid Test Covid-19 (SARS-Cov-2) Nasopharyngeal Swab NON REAKTIF
Swab Ag
Catatan :
menyerupai
Saran
Site PT GPM, 3 Mei 2021

Petugas Pemeriksa
(Erry Nugroho)

No. /LAB/MC/GPM/ I /2021
Nama : Tn. Ir. Priyatno Harjono

Tanggal Lahir : 30 Januari 1966
Alamat : Pela Mampang, Kel. Mampang Prapatan,
Jakarta Selatan
Agama : Islam
No. KTP : 3174033001660003
Telah dilakukan Rapid Test Terhadap nama tersebut Pada Tanggal 26 Januari 2021
dengan Hasil : (NON REAKTIF)
mestinya.
Site PT.GPM, 26 Januari 2021

Mengetahui,

Nomor: /LAB/MC/GPM/ /2020 Umur/Tgl Lahir :
Nama Pasien : Waktu Pengambilan : 2020

Alamat :
Digunakan Untuk :
Skrining dan Test Rapid Covid-19

1 Rapid Test Covid-19 (SARS-Cov-2) Serum, Plasma, Whole Blood
IgM/IgG Ab
Catatan :
menyerupai
Saran
Site PT GPM, 2020

Petugas Pemeriksa
(……………………)
No. /LAB/MC/GPM/ /2021
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
No. KTP :
Telah dilakukan Rapid Test Terhadap nama tersebut Pada Tanggal ………………..
dengan Hasil : (………………………..)
mestinya.
Site PT.GPM, 2021

Mengetahui,
(dr. …………………)
Nama : Sdr. Ryan Rahayu

Tempat Tanggal Lahir : Jati Mulyo, 28-06-1998
Alamat : Dusun II, RT 026/RW 009 Desa Jati Mulyo, Kec. Jati Agung,
Kab. Lampung Selatan, Lampung
Agama : Islam
No. KTP : 1801132806980003
Telah dilakukan Rapid Test (Antigen dan Antibodi) Terhadap nama tersebut Pada Tanggal :
14 Desember 2020 dengan Hasil : (NON REAKTIF)
mestinya.
Site PT.GPM, 14 Desember 2020

Mengetahui,

SURAT KETERANGAN

Waktu Pengambilan :
Nama Pasien :
Alamat :
Digunakan Untuk :

IgM/IgG Ab
2 Rapid Test Covid-19 (SARS-Cov-2) Nasopharingeal Swab Non Reaktif

Swab Ag
Catatan :
menyerupai
Saran
Site PT GPM,
2021
Petugas Pemeriksa
(Erry Nugroho)

Nama : Tn. Lisdian Feri

Tempat Tanggal Lahir : Kedondong, 10-04-1971
Alamat : Housing 1 PT GPM, Blok F no 417, Kel. Mataram Udik
Kec. Bandar mataram, Lampung Tengah
Agama : Islam
No. KTP : 1802181004710001
Telah dilakukan Rapid Test (Antigen dan Antibodi) Terhadap nama tersebut Pada Tanggal :
14 Desember 2020 dengan Hasil : (NON REAKTIF)
mestinya.
Site PT.GPM, 14 Desember 2020

Mengetahui,
(dr. Agustia Pratiwi)

Nama Pasien : Waktu Pengambilan :

Alamat :
Digunakan Untuk :
NIK :

IgM/IgG Antibody
By : GenBody
2 Rapid Test Covid-19 (SARS-Cov-2) Nasopharingeal Swab

Swab Antigen
Catatan :
menyerupai
Saran
Site PT GPM, 2021

Petugas Pemeriksa
(………………….)
SURAT KETERANGAN
Nomor: /LAB/MC/GPM/ III /2021 Umur/Tgl Lahir :

Alamat :
Digunakan Untuk :
NIK :

IgM/IgG Antibody
By : GenBody

Swab Antigen
Catatan :
menyerupai
Saran
Site PT GPM, 2021

Mengetahui,
Petugas Pemeriksa Dokter Penanggung Jawab
(………………….) (dr. )
SURAT KETERANGAN
Nomor: /LAB/MC/GPM/ II /2021 Umur/Tgl Lahir : 53th
Nama Pasien : Ny. Tusaunah Waktu Pengambilan : 04 Februari 2021

Alamat : PT GPM
Digunakan Untuk :
NIK :1802186608670001

IgM/IgG Antibody
By : GenBody

Swab Antigen
Catatan :
menyerupai
Saran
Site PT GPM, 05 Februari 2021

Mengetahui,
(………………….) (dr. )
SURAT KETERANGAN
Nama Pasien : Tn. Zuniar Saputra Waktu Pengambilan : 04 Februari 2021

Alamat : PT GPM
Digunakan Untuk :
NIK :1802181606920005

IgM/IgG Antibody
By : GenBody

Swab Antigen
Catatan :
menyerupai
Saran

Mengetahui,
(………………….) (dr. )
SURAT KETERANGAN
Nama Pasien : Tn. Saman Waktu Pengambilan : 04 Februari 2021

Alamat : PT. GPM
Digunakan Untuk :
NIK :1802180909680006

IgM/IgG Antibody
By : GenBody

Swab Antigen
Catatan :
menyerupai
Saran

Mengetahui,
(………………….) (dr. )
SURAT KETERANGAN
Nomor: /LAB/MC/GPM/ /2022 Umur/Tgl Lahir : th

Alamat :
Digunakan Untuk :
NIK :

IgM/IgG Antibody
By : GenBody
Catatan :
menyerupai
Saran
Site PT GPM, 2022

Mengetahui,
(………………….) (dr. )
SURAT KETERANGAN
Nomor: /LAB/MC/GPM/ /2023 Umur/Tgl Lahir : Th /
SAMPLE
Nama Pasien : Tanggal Pengambilan :
Jam :
Alamat :
Digunakan Untuk :
NIK :

1 Bioquick
Rapid Test Antigen Covid-19 (SARS- Nasal Swab
Cov-2)
By : Abbott
Catatan :
1. Nilai Rujukan hasil Pemeriksaan Adalah : Negatif
2. Jika terjadi hasil Positif, belum memastikan terinfeksi SARS-CoV-2. Hasil pemeriksaan
Reaktif dapat terjadi pada kondisi :
menyerupai
Saran
Site PT GPM, 2023

Mengetahui,
(………………….) (dr. )
Nomor : 87/MC-BPJS/GPM/III/2022
Lampiran : 1 berkas
Hal : Surat Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kepala Kantor BPJS Cabang Metro
di –
Tempat
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Chusnul Farida
Jabatan : Pimpinan Klinik
FKTP : Klinik Pratama PT. Gula Putih Mataram
Alamat Klinik : Site PT Gula Putih Mataram, Kel. Mataram Udik, Kec. Bandar
Mataram, Kab. Lampung Tengah
Memberitahukan bahwa :
Nama : drg. Marinda Afifah Leviani
Jabatan : Dokter Gigi
Nomor SIP : 503/0058/054/D.b.VI.18/XII/2021
Tidak masuk pada pakta integritas BPJS pada bulan Maret 2022, sedangkan yang
Bersangkutan tetap melaksanakan kewajibannya sebagai dokter gigi di FKTP Klinik
PT Gula Putih Mataram sesuai SIP.
Demikian surat Pemberitahuan ini, Harap maklum.

Pimpinan Klinik PT Gula Putih Mataram
dr. Chusnul Farida

Nomor : 88/MC-BPJS/GPM/III/2022
Lampiran : 1 berkas
Hal : Surat Pemberitahuan
Kepada Yth,
Kepala Kantor BPJS Cabang Metro
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan keterlambatan kami mengirim berkas SIP drg. Marinda Afifah
Leviani sehingga tidak tampil di pakta integritas BPJS kami mohon bantuan dan
kebijakannya untuk dapat menambahkan di pakta integritas tersebut.
Adapun untuk melengkapi permohonan ini kami lampirkan SIP drg. Marinda Afifah
Leviani.
Demikian Permohonan ini, harap maklum.

Pimpinan Klinik PT Gula Putih Mataram
dr. Chusnul Farida

SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. Triangkasa, SE
Jabatan : Administrasi Manager
Perusahaan : PT. Gula Putih Mataram
Dengan ini menugaskan kepada :

No Nama Jabatan
1. dr. Maryoto Dokter Perusahaan
Untuk dapat melaksanakan tugas sebagai peserta “Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
Implementasi Public Private Mix Tingkat Kab. Lampung Tengah Tahun 2022” yang akan
di laksanakan pada :
Hari/Tanggal : Selasa – Rabu / 29-30 November 2022
Tempat : Bandar Jaya Bisnis Center (BBC) Hotel
Bandar Jaya, Kec. Terbanggi Besar, Kab. Lampung Tengah, Lampung.
Demikian Surat perintah Tugas ini di buat agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Site PT GPM, 26 November 2022

Administrasi Manager
H. Triangkasa, SE

Suket Test Rapid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Suket Test Rapid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MEDICAL CLINIC PT.

GULA PUTIH MATARAM

Tanggal Mulai sakit :

Tanggal penegakan diagnosis :

Keadaan penderita saat ini :

Bila Pasien rawat inap :

Tanggal mulai perawatan :

Tanggal keluar/selesai perawatan :

Site GPM, ……………….. 20….

Dokter Yang merawat

Tembusan: Kepada Yth, Ka.Puskesmas……………………..

Segera Daftarkan/Registrasi di Ruang BPJS Medical Clinic PT.GPM dengan

Mohon sebarluaskan informasi ini ke lingkungan tempat tinggal dan

CP(WA/Telp) : Eka Ediawati (085217425818)

dr. Chusnul Farida

Site PT GPM, 14 Maret 2020

Perihal : Pengantar Pemeriksaan Laboratorium

Waktu : Sabtu, 14 Maret 2020

Tempat : Ruang VIP Klinik PT.GPM

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Site PT. GPM, 14 Maret 2020

dr. Chusnul Farida

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : 01/LAB/MC/GPM/09/2020 Negara Asal : Australia

Nama Pasien : mr. VINCE HARRIS Waktu Pengambilan : 26 September 2020

NO. PARAMETER METODE PEMERIKSAAN HASIL

Site PT GPM, 28 September 2020

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : Mr. VINCE HARRIS

Site PT.GPM, 26 September 2020

Dr. Chusnul Farida

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : 02/LAB/MC/GPM/10/2020 Umur : 16 Tahun

Nama Pasien : sdri. INGGI STEFANI Waktu Pengambilan : 14 Oktober 2020

NO. PARAMETER METODE PEMERIKSAAN HASIL

Site PT GPM, 14 Oktober 2020

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : Sdri. INGGI STEFANI

Site PT.GPM, 14 Oktober 2020

Dr. Chusnul Farida

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : /LAB/MC/GPM/ I /2021 Umur/Tgl Lahir : 07-Des-1971

Nama Pasien : Tn. Ferry Efendi Waktu Pengambilan : 28 Januari 2021

NO. PARAMETER METODE PEMERIKSAAN HASIL

Site PT GPM, 28 Januari 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Ferry Efendi

Site PT.GPM, 28 Januari 2021

(dr. Chusnul Farida)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : /LAB/MC/GPM/ I /2021 Umur/Tgl Lahir : 30-Jan-1966

NO. PARAMETER METODE PEMERIKSAAN HASIL

Site PT GPM, 3 Mei 2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Ir. Priyatno Harjono

Site PT.GPM, 26 Januari 2021

(dr. Chusnul Farida)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor: /LAB/MC/GPM/ /2020 Umur/Tgl Lahir :