SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN

Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : M. Saleh

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tgl lahir : Patula/ 31 Desember 1953

Pekerjaan : Petani

Alamat : Ds. Melaju Kec. Kilo Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 2 Desember 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Erma Ismayani

Nip. 198620022019032007
 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Rosdianah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl lahir : Dompu ,10-08-1987

Pekerjaan : PNS

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Naufal firaz Al Muzzakir

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat / Tgl lahir : Dompu 19-11-2017

Pekerjaan : -

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : H. Mansyur Ahmad

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat / Tgl lahir : Bima 09-10-1951

Pekerjaan : Petani

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Qeyla Ananda Putri

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl lahir : Dompu 20-03-2014

Pekerjaan : -

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Nurwahidah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl lahir : Dompu 27-04-1983

Pekerjaan : IRT

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Kalisom

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl lahir : Dompu 02-11-1993

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Rusmiati

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl lahir : Dompu 28-12-1995

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Najmah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tgl lahir : Dompu 22-12-1976

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Ismul Haryadin

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat / Tgl lahir : Dompu 05-03-2003

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan

 SURAT KETERANGAN PELAKU PERJALANAN
Nomor : 800 / / RSPM / / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Umum Pratama Manggelewa
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama Pasien : Bilal Nurul Hudal

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Tempat / Tgl lahir : Dompu 01-21-2012

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Ds. Baka Jaya Kec. Woja Kab. Dompu

Telah Kami Lakukan Pemeriksaan Fisik dan

1. Rapid Tes antibody IgM/IgG Dengan Hasil REAKTIF/NON REAKTIF

( Hasil Lab Terlampir )
2. Swab Tes/RT PCR test Dengan Hasil NEGATIF/POSITIF

Surat Keterangan ini Berlaku Maksimal 14 (Empat Belas ) Hari Sejak Dikeluarkan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.

Dompu, 15 SEPTEMBER 2020

Dokter RS Pratama
Manggelewa

dr. Muarif Ramadhan