KLINIK BERSALIN, APOTEK &

LABORATORIUM
RAMLAH PARJIB l
JL. AM Sangaji Rt.17 NO. 27 Kel. Bandara Kec. Sei Pinang Samarinda
Telp. ( 0541 ) 744336 / (0541) 202287 e-mail : klinik.bersalin.ramlah.parjib@gmail.com

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

Berdasarkan sumpah jabatan sebagai dokter, maka saya yang bertanda tangan
dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : ASNIAR RAHMAN

TTL : Sengkang, 14/05/2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Gunung Lingai Gg. Madu RT 23
Keperluan : Persyaratan Melamar Pekerjaan
Pada pemeriksaan saat ini dalam keadaan Buta Warna / Tidak Buta Warna

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 08 Juli 2022eriksa

Yang memeriksa

dr. Fadil Imam Gunawan

SIP 440/DU-358/100.02/X/2021