SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN SURAT IZIN PRAKTEK (SIP)

Kodi, 11 Mei 2022

Kepada Yth.

dr.Elfrida Marpaung

Kepala UPT Yankes

Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Barat Daya

di – tempat.

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek (SIP)

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg.Agustina Halim

Alamat : Jl. Merdeka No.32, Pematangsiantar, Sumatera Utara 2111

Tempat,Tanggal lahir : Pematangsiantar, 31 Agustus 1988

Jenis kelamin : Perempuan

Unit Kerja : Puskesmas Bondokodi

No.SIP : DPMPTSP.503/39/SIPDr/53.18/XII/2019

Dengan ini mengajukan surat permohonan pencabutan Surat Izin Praktek (SIP) pada tempat praktik
diatas dikarenakan perpindahan unit tugas.

Demikianlah permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya, saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,

drg.Agustina Halim