Formulir Penyelidikan Epidemologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : Rumah Sehat Sejahtera Tgl Wawancara :30-09-2021

Dr.Eric D.Tandoyo, MPH
Tempat Tugas : Rumah Sehat Sejahtera HP Pewawancara :
081238856221
Nama Pewawancara : HARDIAN ASIA MELANI BOLO,
Amd.Keb

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien CLARIS P. RAMBU PADU

NIK 5312105802940001
Nama Orang Tua REGINA PADU LEBA
Tanggal Lahir 18-02-1994
Alamat (domisili) BTN /WEE KAROU
Rt/Rw 03/02
Desa/Kel LODA PARE
KEC LOLI
Umur 27 TAHUN
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Pekerjaan PELAJAR/MAHASISWA
Kriteria KASUS KONFIRMASI
No. HP 082213327382

B. INFORMASI KLINIS

Tanggal pertama kali timbul gejala 30-09-2021

Demam YA
Batuk YA
Pilek YA
Sakit Tenggorokan TIDAK
Sesak Napas TIDAK
Sakit Kepala TIDAK
Lemah(malaise) TIDAK
Nyeri Otot TIDAK
Mual atau Muntah TIDAK
Nyeri Abdomen TIDAK
Diare TIDAK
Lainnya,(sebutkan) TIDAK
Kondisi Penyerta:

Hamil TIDAK
Diabetes TIDAK
Penyakit jantung TIDAK
Hipertensi TIDAK
Keganasan TIDAK
Gangguan imunologi TIDAK
Gagal ginjal kronis TIDAK
PPOK TIDAK
Lainnya(sebutkan TIDAK

Diagnosis :

Pneumonia (Klinis atau Radiologi) TIDAK

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) TIDAK
Diagnosa Lainnya (sebutkan) TIDAK
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau TIDAK
etiologis lain untuk penyakit pernapasannya?
Jika Ya sebutkan!

Apakah pasien dirawat di rumah sakit TIDAK

Nama RS terakhir TIDAK
Tanggal masuk RS terakhir TIDAK
Ruang rawat TIDAK
Tindakan perawatan TIDAK
Nama RS sebelumnya TIDAK
Status pasien terakhir TIDAK
 C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis Pengambilan specimen I Pengambilan specimen II

pemeriksaan/spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Rapid Test Antigen Pengambilan pemeriksaan Hasil Pengambilan pemeriksaan Hasil
COVID-19

Laboraratorium konfirmasi

1. Nasopharyngeal 30-09-2021 Rumah Sehat Positif

(NP) Swab Sejahtera

Pemeriksaan Lain

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki TIDAK

riwayat perjalanan dari luar negeri

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki TIDAK

riwayat perjalanan dari area trasmisi lokal?

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di tempat

 Dalam 14 hari sebelum sakit, apkah memiliki TIDAK
riwayat tinggal ke area transmisi lokal?

Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki TIDAK

kontak dengan kasus suspek / probable COVID-19

Nama Alamat Hubungan Tgl kontak Tgl konta terakhir

pertama

D. FAKTOR KONTAL/ PAPARAN(Lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki TIDAK

kontak erat dengan kasus konfirmasi dan
probable COVVID-19

Nama Alamat Hubungan Tgl kontak Tgl kontak

pertama terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat TIDAK

(demam dan pneumonia membutuhkan
perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan? TIDAK
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? TIDAK
Jika Ya alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai -
saat melakukan perawatan pada pasien
suspek/probable/konfirmasi
Gown -
Masker medis -
Sarung tangan -
Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2 -
FFP3 -
Kaca mata pelindung (goggle) -
Tidak memakai APD -
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan -
erosol?
 Lain-lain, sebutkan -

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**

Nama Umur Jenis Hub. Alamat No HP/Telp Aktifitas

Kelamin Dengan rumah yang dapat kontak yang
Kasus dihubungi dilakukan
- - - - - - -

KETERANGAN:

*) Diisis sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)

**) oksigen membran ekstrakorporea

***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probable.

INSTRUKSI:

 Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong /tidak dijawab.
 Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tidak Tahu”, pilih salah satu jawaban