Anda di halaman 1dari 1

Kodi, 11 Mei 2022

Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)

Yth.Kepala Dinas Perizinan,

Kabupaten Sumba Barat Daya

di – tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg.Agustina Halim

Alamat : Jl. Merdeka No.32, Pematangsiantar, Sumatera Utara 2111

Tempat,Tanggal lahir : Pematangsiantar, 31 Agustus 1988

Jenis kelamin : Perempuan

No.STR : 3122100119211803

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk dapat
bertugas di Puskesmas Waimangura.

Demikianlah permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,

drg.Agustina Halim

Anda mungkin juga menyukai