Kodi, 11 Mei 2022

Perihal : Permohonan Rekomendasi Pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)

Yth.Bapak Christofel Horo,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sumba Barat Daya

di – tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : drg.Agustina Halim

Alamat : Jl. Merdeka No.32, Pematangsiantar, Sumatera Utara 2111

Tempat,Tanggal lahir : Pematangsiantar, 31 Agustus 1988

Jenis kelamin : Perempuan

No.STR : 3122100119211803

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Ikatan Dokter
Indonesia cabang Kabupaten Sumba Barat Daya sebagai syarat pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)
yang bertempat di Puskesmas Waimangura.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama inisaya lampirkan :

1. Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan oleh Konsil Kodekteran Indonesia yang masih
berlaku
2. Pas Foto berwarna merah berukuran 3x4 sebanyak 2(dua)lembar.

Demikianlah permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerja samanya dengan Bapak, saya
ucapkan terimakasih.

Pemohon,

drg.Agustina Halim