Modul 6

Rawat Jalan
 Tujuan Pembelajaran
Pada akhir sesi ini, peserta memahami bagaimana:
A. Memasukkan balita gizi buruk ke layanan rawat jalan
B. Memberikan pengobatan untuk balita gizi buruk ketika masuk pertama
kali
C. Memberikan informasi dan konseling ketika balita masuk di layanan
rawat jalan
D. Memberikan pengobatan lanjutan dan konseling
E. Mengatasi respon lambat terhadap pengobatan
F. Mengeluarkan anak sembuh dari layanan rawat jalan
G. Pengorganisasian layanan PGBT dan memastikan keterkaitannya dengan
layanan kesehatan lain
H. Melengkapi formulir-formulir layanan rawat jalan.
Empat komponen PGBT
Pengelolaan Gizi Buruk
Terintegrasi
 INGAT
KLASIFIKASI KURANG GIZI AKUT

4
5
 Outpatient Therapeutic Programme
(OTP)
Layanan rawat jalan menyediakan penanganan balita gizi buruk:
• umur 6 – 59 bulan
• Tidak ada komplikasi medis
• Nafsu makan baik
• Pitting edema bilateral derajat +1 atau +2
• Klinis baik dan sadar

Dirawat di rumah dengan pemberian:

• RUTF
• Obat-obat rutin
• Konseling PMBA sesuai umur
 Layanan Rawat Jalan

Balita gizi buruk yang dirawat di layanan rawat jalan

adalah:
• Kasus Gizi Buruk baru – balita 6-59 bulan yang memenuhi
kriteria kasus gizi buruk dirawat jalan, termasuk kasus
relaps.
• Rujukan dari layanan rawat inap: balita 0 – 59 bulan yang
melanjutkan terapi di layanan rawat jalan sesuai kriteria.
• Kasus lama:
• Balita gizi buruk yang DO
• Pindahan dari layanan rawat jalan lain
 Layanan Rawat Jalan
Layanan rawat jalan dapat diberikan di Puskesmas dan Pustu
Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan layanan rawat jalan adalah
sebagai berikut:
➢Fasilitas kesehatan memiliki tenaga kesehatan yang telah mendapat
pelatihan tentang PGBT.
➢Fasilitas kesehatan memiliki perlengkapan dan bahan termasuk:
◦ Papan kayu pengukur tinggi/panjang
◦ Timbangan pegas gantung atau timbangan yang direkomendasikan
◦ RUTF
◦ Obat rutin (antibiotik, obat cacing)
- Peralatan medis standar (seperti termometer, stetoskop dan jam)
- Air minum
- Alat makan/minum (gelas, wadah air minum bersih)

8
 4 Prinsip PGBT

1. Meningkatkan akses dan cakupan layanan

2. Tepat waktu
3. Perawatan medis dan gizi yang tepat
4. Perawatan selama dibutuhkan

Follow these 4 principals for maximum

Public Health impact

9
Langkah-Langkah di Layanan Rawat Jalan

1. Penerimaan

2. Pengobatan saat penerimaan

3. Pengobatan lanjutan setiap 1 minggu

4. Keluar

Ikuti check list layanan rawat jalan ketika masuk, pengobatan dan mengeluarkan
/meluluskan pasien
Melengkapi Kartu Status Pasien ketika layanan diberikan pada anak (pada saat
masuk dan kunjungan lanjutan)
10
Proses Penerimaan – Gambaran Umum

1. Penjelasan ke orang tua/pengasuh

2. Melengkapi kartu pasien sesuai dengan hasil pemeriksaan
3. Memberikan terapi saat penerimaan
4. Melengkapi penilaian PMBA sesuai umur lengkap

11
 1. Penjelasan ke pengasuh
• Jelaskan kepada pengasuh langkah-langkah yang
akan diambil selama proses penerimaan
• Jika anak dirujuk oleh kader atau tenaga
kesehatan, tanyakan pada pengasuh untuk
menunjukkan Slip Rujukan Masyarakat
• Jawab semua pertanyaan atau kekhawatiran
pengasuh
• Konfirmasi umur balita

12
 KARTU STATUS PASIEN

Nama Telp: No registrasi

Kabupaten Desa

Tanggal Lahir Jenis Kelamin L P Tanggal masuk

Umur (bulan) Nama Posyandu Nama Orang tua (Ibu/Bapak)

Penerimaan Langsung dari masyarakat Dari Posyandu Dari Faskes Masuk kembali (Pengulangan) Menolak di Rawat Inap

Jumlah anggota keluarga Kembar Ya Tidak Jarak ke rumah (jam)

Bantuan Makanan Umum

Terima bantuan : KK tercatat? Ya Tidak Jika ya, kapan terakhir menerima bantuan?

2. Formulir
Antropometri saat masuk

Berat (kg) Tinggi (cm) Skor Z BB/TB LILA (cm)

Kriteria penerimaan Edema LILA <11.5cm < -3 Skor-Z BB/TB Lainnya (jelaskan)

Riwayat kesehatan

Penerimaan Diare

Muntah

Batuk
Ya

Ya

Ya
Tidak

Tidak

Tidak
BAB (x/ hari) 1-3

Buang Air Kecil

Bila edema, sudah berapa lama?

.4-5

Ya
>5

Tidak

Rawat Jalan Nafsu makan

Masalah yang dilaporkan

Baik Buruk Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Menyusu Ya Tidak

(halaman Nafas (x/ menit)

0
Suhu ( C)

Mata
<30

Normal
30 - 39

Cekung
40 - 49

Berair
50+

Dehidrasi
Retraksi dada

Conjungtiva mata

Tidak ada
Ya

Normal

Sedang
Tidak

Pucat

Parah

depan
Telinga Normal Berair Mulut Normal Luka Berjamur

Pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada Leher Ketiak Selangkangan Cacat Ya Tidak

Infeksi kulit Tidak ada Scabies Mengelupas Luka/Abses Kondisi ujung tangan/kaki Normal Dingin

Catatan (temuan lain)

Tes Nafsu Makan

Tes Nafsu Makan Baik Buruk Menolak

Pengobatan Rutin saat masuk

Penerimaan: Obat Rutin Tanggal Dosis

Antibiotik

Kunjungan ke 2

Obat cacing

Obat lainnya
Obat Tanggal Dosis Obat Tanggal Dosis

Imunisasi

Status imunisasi Lengkap Tidak Lengkap Jika tidak lengkap, rujuk ke bagian imunisasi Ya Tidak

13
 KUNJUNGA N TINDA K LA NJUT

Nama Telp No registrasi: Cacat Ya Tidak

Bulan I Bulan II Bulan III

Minggu
MASUK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tanggal

Berat (k g)

Tinggi (cm)

Z Score BB/ TB

LILA (cm)

Edema (+ ++ +++)

2. Formulir
Penerimaan
Rawat Jalan
(halaman
Untuk Marasmus: Rujuk ke Rawat Inap : 1. Berat badan turun dan tidak ada nafsu makan; 2. Berat badan tetap setelah 1 bulan di PGBT;

Kunjungan rumah : 1. BB turun dan nafsu makan baik; 2. BB tidak naik dan nafsu makan baik; 3.A nak kembali dari rawat inap

Riwayat kesehatan

Diare (# hari)

Muntah (# hari)

Demam (# hari)

belakang)
Batuk (# hari)

Pemeriksaan Fisik

Suhu (0C)

Nafas (# / menit)

Dehidrasi (Y/T)

A nemia (Y/T)

Infeksi Kulit (Y/T)

Tes nafsu makan Baik/Buruk/Menolak

Tindakan yang diperlukan (Y/T) (catat tindak an dibawah ini)

Pengobatan lain
(lihat dibalik k artu ini)

Obat gizi (# sisa + # baru)

Pesan kunci diberikan(#)

Konseling PMBA(#)

Nama pemeriksa
HA SIL ***

***S=Sembuh dan Keluar D=Drop-Out (A bsen pada 2 kunjungan berturut-turut) TS= Keluar Tidak Sembuh (Tidak ada respon) setelah 4 minggu X=Meninggal P=Pindah ke rawat inap atau Pos PGBT lainnya A =A bsen MP=Menolak Pindah KR=Kunjungan Rumah

Tindakan yang diambil (catat tanggal) CHECKLIST SAAT KELUAR PROGRAM

LILA = 12.5cm dan lebih

Skor-Z = -2 dan lebih

Tidak ada Edema selama 2 minggu

Sehat secara klinis selama 2 minggu

Konseling PMBA yang diberikan/Gizi

Dirujuk ke imunisasi
Dirujuk ke MTBS
Nama Bidan/ Kader:

14
 3. Pengobatan saat penerimaan
Prosedur:
1. Berikan obat-obat rutin
▪ Dosis pertama antibiotik saat penerimaan
▪ Obat cacing pada kunjungan ke-2
2. Berikan terapi lain sesuai indikasi (anak dengan komplikasi
medis rujuk ke layanan rawat inap)
3. Beri Ready-to-use Therapeutic Food (RUTF) dengan disertai
informasi dan konseling ke ibu/pengasuh
4. Catat pemberian RUTF dan obat-obatan di formulir
penerimaan rawat jalan 15

Obat-obatan harus diberikan oleh tenaga kesehatan terlatih (dokter, perawat

atau bidan), sedangkan RUTF dapat diberikan oleh petugas gizi terlatih.

15
 Obat Rutin
Berikan obat rutin kepada semua anak gizi buruk yang masuk
ke layanan rawat jalan meskipun anak kelihatan sehat

Alasan:
Anak-anak gizi burukmempunyai kekebalan tubuh yang rendah
dan mungkin tidak menunjukkan gejala penyakit infeksi
sampai mereka sembuh dari kondisi gizi buruk

Pengobatan rutin:
• Antibiotik saat masuk
• Obat cacing pada kunjungan ke-2 ke pos PGBT

16
 Antibiotik
◦ Antibiotika diberikan ketika balita gizi buruk masuk ke
layanan rawat jalan.
◦ Dosis pertama seharusnya diberikan saat pertama kali
balita gizi buruk di rujuk ke layanan rawat jalan.
◦ Pengasuh disuluh tentang bagaimana cara memberikan
dosis lanjutan antibiotika di rumah.
◦ Antibiotik lini pertama yang diberikan Amoksisilin.
◦ Jika tanda/gejala infeks masih berlanjut setelah
pemberian antibiotik, rujuk ke layanan rawat inap

Amoksisilin (15 mg/kg BB per oral setiap 8 jam, selama 5 hari)

17
 Obat Cacing
• Albendazole atau Mebendazole diberikan sebagai dosis
tunggal pada kunjungan kedua (minggu ke 2)
• Hanya diberikan pada anak usia 1 tahun keatas (bila umur
tidak diketahui berikan pada anak yang sudah dapat
berjalan)
• Jika anak sudah diberikan obat cacing pada 6 bulan
terakhir (Kampanye nasional February dan Agustus),
jangan berikan lagi
• Jika pengasuh tidak bisa ingat apakah anak sudah
mendapatkan obat cacing atau belum dalam 6 bulan
terakhir, berikan pada kunjungan kedua (minggu ke 2).
18
Obat Cacing
 Vitamin A dan Seng
Vitamin A:
• Anak-anak yang menerima RUTF tidak memerlukan suplemen vitamin
A karena RUTF mengandung vitamin A yang cukup.
• Vitamin A dosis tinggi hanya diberikan pada balita gizi buruk yang
terdapat tanda-tanda defisiensi Vitamin A dan/atau ada riwayat
campak dalam 3 bulan terakhir.

Seng
• Anak-anak yang menderita diare dan sudah menerima RUTF
tidak perlu diberikan seng lagi.

Zat Besi
• Di dalam RUTF sudah terdapat sekitar 10-14 mg/100 g zat besi,
sehingga tidak perlu lagi tambahan suplementasi zat besi.
Source - WHO 2013. Guideline. Updates on the Management of Severe Acute Malnutrition in Infants and
20
Children, Geneva
 Imunisasi

◦ Status imunisasi anak dicek saat anak masuk dan

..
dicatat pada kartu status pasien
◦ Jika imunisasi anak tidak lengkap, minta untuk
melengkapi imunisasi
◦ Jika anak belum menerima imunisasi campak (anak
usia ≥ 9 bulan), imunisasi campak diberikan pada hari
imunisasi di Posyandu atau Puskesmas setelah
kunjungan keempat (minggu ke 4) ke pos PGBT

21
 Pengobatan Penyakit Lain
Ikuti protokol nasional untuk diagnosa dan
pengobatan campak, malaria, HIV dan penyakit anak
lainnya
Teruskan pemberian RUTF, jika anak masuk ke rawat
inap perlu koordinasi dengan petugas kesehatan di
rawat inap mengenai pemberian RUTF

22
Ready to Use Therapeutic Food
(RUTF)

23

Setiap bungkus mengandung 90 g - 500 kcal

23
 3. Ready to Use Therapeutic Food
(RUTF)
• Siap dimakan
• Padat energi – setara dengan F-100
• Difortifikasi dengan mineral dan vitamin, termasuk zat besi.
• Tidak perlu disimpan di kulkas dan risiko kontaminasi rendah.

• Direkomendasikan sebagai
makanan terapi gizi untuk balita
gizi buruk ≥ 6 bulan oleh WHO
• Komposisi energi dan zat gizi
sesuai dengan rekomendasi
WHO untuk RUTF

24
 3. Ready to Use Therapeutic Food
(RUTF)
Terapi Gizi F-75 F-100 RUTF
Kalori 75 Kcal/100 ml 100 Kcal/100 ml 500 Kcal/92 g
Penggunaan Rawat inap – fase Rawat inap – Rawat jalan
stabilisasi transisi dan
rehabilitasi
Kandungan Formula berbasis Formula berbasis Produk berbasis
susu susu lemak
Formulasi Cair Cair Pasta (padat)
Target 0 – 59 bulan 0 – 59 bulan (bayi ≥6 bulan
<6 months –
diberikan F-100
yang diencerkan)
3. Ready to Use Therapeutic Food
(RUTF)

26
 Dosis RUTF rations per hari dan minggu

Berat badan balita Paket per hari Paket per minggu Kkal per
(kg) hari
4,0 – 4,9 1½ 10 750
5,0 – 6,9 2 15 1.000
7,0 – 9,9 3 20 1.500
10,0 – 14,9 4 30 2.000

Anak membutuhkan 150 - 220 kcal/kg/day

Saat BB naik, kebutuhan RUTF meningkat
Source: WHO (2013) Training Course on Inpatient Management of Severe Acute Malnturition,
Module 4 Feeding
 RUTF – Informasi Penting
RUTF adalah obat dan BUKAN makanan tambahan
RUTF digunakan untuk mengobati anak usia 6-59 bulan
yang gizi buruk, memiliki nafsu makan yang baik dan tidak
ada komplikasi medis
RUTF tidak direkomendasikan untuk anak usia <6 bulan:
mereka harus masuk ke rawat inap dimana ASI eksklusif
menjadi prioritas utama.
RUTF BUKAN untuk anak-anak sehat dan tidak untuk
dibagi-bagi dengan anggota keluarga lain

28
 RUTF – Important Information
RUTF mengandung semua zat gizi yang diperlukan untuk mengobati
anak kurang gizi
Vitamin dan mineral tambahan tidak perlu diberikan
RUTF siap untuk dimakan dan tidak membutuhkan pemasakan
RUTF aman dari mikroorganisme dan tidak membutuhkan disimpan
dalam lemari pendingin
Jangan campur RUTF dengan air atau makanan lain
RUTF sudah mendapatkan sertifikasi halal
Penting untuk memberikan konseling kepada setiap ibu tentang
bagaimana memberikan RUTF kepada anaknya ketika anak masuk rawat
jalan dan setiap kunjungan lanjutan

29
Urutan pemberian makan- pengingat

Pertama
ASI, jika anak masih disusui
Kedua
RUTF
Ketiga
Makanan keluarga yang bergizi
dapat diberikan, jika anak
telah makan semua rasio
RUTF hari itu

30
Latihan di Kelas!
RUTF dan Obat Rutin

31
Apa yang harusnya diberikan oleh tenaga
kesehatan untuk anak-anak gizi buruk tanpa
komplikasi medis dibawah ini ketika masuk rawat
jalan dan pada kunjungan lanjutan pertama
Studi kasus 1
anak perempuan usia 15 bulan, berat 6.5 kg pada saat masuk dan 6.7
kg pada kunjungan lanjutan pertama

Studi kasus 2
anak perempuan usia 30 bulan, berat 8.5 kg pada saat masuk dan 8.8
kg pada kunjungan lanjutan pertama

Study kasus 3
anak laki-laku usia 8 bulan, berat 4.8 kg pada saat masuk dan 5.0 kg
pada kunjungan lanjutan pertama
32
Studi kasus 1
anak perempuan usia 15 months, berat 6.5 kg pada saat
masuk dan 6.7 kg pada kunjungan lanjutan pertama

Saat masuk
15 bungkus RUTF (2 per hari untuk 7 hari)
Amoksisilin 97,5 mg, setiap 8 jam selama 5 hari

Kunjungan lanjutan pertama

15 sachets RUTF (2 per hari untuk 7 hari)
200 mg Albendazole/250 mg Mebendazole/½ tablet
(125 mg) pyrantel pamoat
33
Studi kasus 2
anak perempuan usia 30 bulan, berat 8.5 kg pada saat
masuk dan 8.8 kg pada kunjungan lanjutan pertama

Saat masuk
20 sachet RUTF (3 per hari selama 7 hari)
Amoxicillin 127,5 mg, setiap 8 jam selama 5 hari

Kunjungan lanjutan pertama

20 sachet RUTF (3 per hari selama 7 hari)
400 mg Albendazole/500 mg Mebendazole/¾ tablet
(125 mg) pyrantel pamoat

34
Study kasus 3
anak laki-laki usia 8 bulan, berat 4.8 kg pada saat masuk dan
5.0 kg pada kunjungan lanjutan pertama
Saat masuk
10 bungkus RUTF (1.5 per hari selama 7 hari)
Amoxicillin 72 mg, setiap 8 jam selama 5 hari

Kunjungan lanjutan pertama

15 bungkus RUTF (2 per hari selama 7 hari)
Tidak diberikan obat cacing (umur <1 tahun)

35
Informasi dan konseling saat penerimaan
di rawat jalan
Tiga komponen
1. Dukungan untuk orangtua/pengasuh
2. Informasi dan konseling mengenai perawatan balita
gizi buruk dan RUTF
3. Informasi dan konseling mengenai PMBA atau
pemberian makan sesuai umur

36
1. Dukungan untuk orangtua/pengasuh
◦ Ciptakan suasana yang menyenangkan dan mendukung untuk
pengasuh
◦ Pengasuh memerlukan dukungan untuk menyelesaikan perawatan
balita gizi buruk – komitmen jangka panjang dari mereka
◦ Komunikasi merupakan hal kunci – pastikan pengasuh mengerti
semua instruksi (jadwal kunjungan lanjutan, bagaimana memberikan
RUTF dan obat lainnya pada anak, praktek PMBA, dll)
◦ Jangan pernah membentak atau memarahi pengasuh, bahkan ketika
mereka tidak datang untuk kunjungan
◦ Sampaikan kepada ibu tentang kader yang ia bisa hubungi jika ia
memiliki pertanyaan atau kekhawatiran di rumah

37
 2. RUTF – informasi dan konseling
Pesan kunci untuk pengasuh:
• RUTF digunakan untuk pengobatan anak gizi buruk.
• RUTF tidak boleh dibagi dengan anggota keluarga lain.
• RUTF sudah memiliki sertifikat halal.
• Anak anda membutuhkan [xx] kemasan RUTF setiap hari (lihat
pada table rasio RUTF)
• RUTF memberikan semua energi dan vitamin yang diperlukan
seorang anak - tidak boleh ada makanan lain yang diberikan
ke anak sebelum rasio RUTF untuk hari tersebut dihabiskan
• Jika anak masih minum ASI, selalu susui anak sebelum
memberikan RUTF

38
 2. RUTF – informasi dan konseling
Pesan kunci untuk pengasuh (lanjutan):
◦ Pastikan kemasan RUTF bersih sebelum memberikan RUTF kepada
anak.
◦ Cuci tangan dan muka anak dengan sabun sebelum anak makan
RUTF
◦ Selalu berikan air minum yang bersih dan direbus dalam jumlah
banyak ketika anak makan RUTF – anak mungkin membutuhkan
minum lebih banyak dari biasanya
◦ Bujuk anak untuk makan RUTF dalam jumlah sedikit dan sering
(sampai 8 kali perhari)
◦ Remas-remas kemasan sebelum digunakan. Buka kemasan, tekan
dan makan
◦ Berikan RUTF langsung dari kemasan
◦ Gunakan RUTF dalam waktu 24 jam setelah membuka kemasan
39
 2. RUTF – informasi dan konseling
Pesan kunci
◦ Simpan RUTF di wadah yang bersih dan tertutup, hindari sinar
matahari langsung
◦ Kembalikan kemasan RUTF kosong ke rawat jalan pada setiap
kunjungan
◦ Jika anak kehilangan nafsu makan atau menderita penyakit lain,
segera bawa anak ke fasilitas kesehatan
◦ Jika anak diare jangan hentikan pemberian makanan: teruskan
pemberian RUTF, ASI (jika masih menyusui) dan air minum bersih
yang telah direbus.
◦ Anak gizi buruk harus selalu dalam keadaan hangat (pastikan anak
memakai pakaian yang tebal/baju hangat)
◦ Selalu minta pengasuh untuk mengulang cara pemberian RUTF dan
obat lain untuk anak dirumah

40
 3. Informasi dan konseling PMBA
Pada saat penerimaan
Lengkapi penilaian PMBA menurut umur
Jika anak masih menyusu,
◦ Beri semangat ibu untuk terus menyusui
◦ Ingatkan ibu agar menyusui anak sebelum memberikan RUTF
◦ Bicarakan kesulitan dalam menyusui
Diskusikan mengenai pemberian makan secara aktif untuk
RUTF
Jangan membicarakan makanan pendamping pada saat anak
masuk rawat jalan karena dapat mempengaruhi konsumsi
RUTF – pesan utama harus mengenai menyusui dan
konsumsi RUTF
41
 Jadwal kunjungan lanjutan
Minggu ke Jenis kunjungan
Minggu 1 Masuk 1
Minggu 2 Kunjungan lanjutan 2
Minggu 3 Kunjungan lanjutan 3
Minggu 4 Kunjungan lanjutan 4
Minggu 5 Kunjungan lanjutan 5
Minggu 10 Kunjungan lanjutan 10
Minggu 12 dll.. Kunjungan lanjutan 12 dll..
Tidak ada waktu minimal balita gizi buruk dirawat di layanan rawat jalan
Proses penyembuhan berbeda untuk setiap anak (rata-rata 2 sampai 4 bulan)
Setelah 3 bulan tidak sembuh, anak dinyatakan tidak ada respon terhadap
pengobatan
42
 Prosedur kunjungan lanjutan
(setiap kunjungan)
• Berikan informasi pada orangtua/pengasuh mengenai
tindakan yang akan dilakukan pada anak pada setiap
kunjungan ke rawat jalan
• Ukur berat badan dan LILA
• Cek edema
• Ukur tinggi/panjang dan tentukan BB/PB atau BB/TB
• sekali sebulan (minggu 1, 5, 9, dst)
• Ketika petugas kesehatan menilai bahwa anak sudah
sembuh dan bisa keluar dari rawat jalan
• Lakukan pengisian riwayat kesehatan anak dan
pemeriksaan medis
• Lakukan tes nafsu makan pada setiap kunjungan

43
 Prosedur kunjungan lanjutan
(setiap kunjungan)
• Periksa anak sesuai protocol di rawat jalan dan ketika
dibutuhkan:
• Rujuk ke rawat inap (tunjuk petugas/kader untuk
membantu keluarga)
• Lakukan pemeriksaan medis
• Rencanakan kunjungan rumah
• Sediakan obat gizi dan berikan ibu konseling tentang
bagaimana memberikan Obat Gizi pada anak
• Selesaikan semua pengobatan medis, termasuk pemberian
obat cacing dan imunisasi.

44
 Prosedur kunjungan lanjutan
(setiap kunjungan)
◦ Berikan ibu konseling menyusui pada setiap kunjungan
untuk anak yang masih disusui
◦ Ketika anak gizi buruk sudah membaik menjadi gizi
kurang (LILA kuning atau BB/TB antara ≥ -3 sampai < -
2), berikan ibu konseling PMBA, tapi ingatkan ibu agar
anak mengkonsumsi RUTF sampai habis sebelum
mengkomsumsi makanan lain.
◦ Berikan penilaian untuk anak keluar rawat jalan
sesegera mungkin (anak di rawat jalan dalam waktu
sesingkat mungkin –ketika sembuh, segera keluarkan)

45
 Prosedur kunjungan lanjutan
(setiap kunjungan)
Lengkapi Kartu Status Pasien
Tentukan tanggal untuk kunjungan selanjutnya
sehingga orangtua/pengasuh tahu kapan harus kembali
ke rawat jalan
Sampaikan kepada ibu tentang kader yang ia bisa
hubungi (kader yang merujuk anak ke rawat jalan) jika
ia memiliki pertanyaan atau kekhawatiran di rumah
Jika pasien tidak datang kunjungan, tindak lanjuti ke
orangtua/pengasuh (kunjungan rumah, atau dengan
telpon jika memungkinkan)

46
 Konseling PMBA pada kunjungan lanjutan
Jika anak masih menyusu, beri semangat ibu untuk
meneruskan menyusui dan diskusikan kesulitan
menyusui
Ketika anak gizi buruk membaik menjadi gizi kurang,
berikan ibu konseling mengenai PMBA
Pada setiap konseling:
◦ Mulai konseling 3 langkah PMBA (penilaian, analisa, tindakan)
mengenai praktek pemberian makanan tambahan
◦ Berikan penilaian PMBA sesuai umur anak
◦ Gunakan kartu konseling PMBA ketika memberikan konseling
pada ibu.
◦ Beri tahu ibu mengenai pemberian makan secara aktif dan
pengasuhan
◦ Beri semangat orangtua/pengasuh untuk bermain bersama
anak di rumah untuk merangsang kesembuhannya

47
 Rawat jalan – Protokol tindakan
Tanda Rujukan ke rawat inap Kunjungan rumah

• Tingkat +++
Bilateral edema tidak
• Marasmus kwashiorkor
Bilateral edema berkurang pada kunjungan
• Peningkatan atau mulai adanya
minggu ke 2
bilateral edema
Makan < 75% obat gizi
Nafsu makan • Tidak ada nafsu makan atau tidak dalam seminggu,
buruk/ anorexia bisa makan kunjungan rumah pada
minggu ke 2
Muntah • Terus menerus
• Demam: > 38,5 °C Penurunan kondisi medis
Suhu
• Hipothermia: < 35 °C
secara umum (namun
• 0-1 bulan: ≥ 60
tidak ada tanda yang
Laju • 2-12 bulan: ≥ 50
menunjukkan perlunya
pernapasan • 12-59 bulan: ≥ 40
• ≥5 tahun: ≥ 30 rujukan ke rawat inap)
(laju/menit)
• Ada retraksi dada
48
 Rawat jalan – Protokol tindakan
Tanda Rujukan ke rawat inap Kunjungan rumah

• Sangat pucat (telapak tangan

Anemia
sangat pucat), kesulitan bernafas
Infeksi • Infeksi berat yang membutuhkan
permukaan perawatan intensif
• Sangat lemah, apatis, Penurunan kondisi
Kesadaran • Tidak sadar medis secara umum
• Kejang (tapi tidak ada tanda-
• Kekurangan cairan berat karena tanda yang
diare yang sedang atau baru terjadi, menunjukkan perlunya
muntah, demam atau berkeringat rujukan ke rawat inap)
Status hidrasi dan ada tanda-tanda klinis
dehidrasi seperti yang dilaporkan
pengasuh

49
 Rawat jalan – Protokol tindakan
Tanda Rujukan ke rawat inap Kunjungan rumah

• Berat badan turun • Berat badan turun

• Nafsu makan buruk/tidak ada • Nafsu makan baik
nafsu makan
Perubahan
berat Berat badan tetap/kenaikan berat • Berat badan
badan tidak cukup setelah 3 minggu tetap/kenaikan berat
di rawat jalan dan telah dilakukan badan tidak cukup
kunjungan rumah • Nafsu makan anak baik
Jika tidak ada respon (tidak mencapai
Tidak ada
kriteria sembuh) setelah 3 bulan di
respon (tidak
rawat jalan rujuk ke rumah sakit
sembuh)
untuk pemeriksaan
Kembali dari rawat inap
• Orangtua/pengasuh menghendaki
(dua minggu pertama )
Lainnya rawat inap
Menolak rujukan ke rawat
inap 50
 Absen dan Drop Out

Cek semua Kartu Status Pasien untuk melihat anak yang tidak
datang kunjungan - pengecekan dilakukan tiap minggu
◦ Anak absen adalah anak yang tidak datang ke satu
kunjungan
◦ Anak Drop Out adalah anak yang tidak datang ke dua kali
kunjungan (2 minggu) berturut turut
Untuk anak absen, kunjungi orangtua/pengasuh untuk
mendorong mereka datang ke rawat jalan di hari berikutnya
untuk pemeriksaan dan pengobatan.

51
 Absen dan Drop Out
• Tenaga kesehatan dari rawat jalan, bersama kader yang
tinggal dekat dengan rumah anak, melakukan kunjungan
rumah dan melengkapi Kuesioner drop-out untuk anak
yang Drop-Out dan kuesioner Kunjungan rumah untuk
anak yang absen
• Beri semangat orangtua/pengasuh untuk membawa anak ke
rawat jalan dan membantu keluarga untuk mengatasi
masalah yang menyebabkan anak tidak datang untuk
kunjungan tindak lanjut.
• Jika diperlukan, tenaga kesehatan dan kader dapat
berkonsultasi dengan kepala desa untuk membantu
mengatasi masalah yang menyebabkan anak tidak datang ke
rawat jalan.

52
 Lampiran 8
Kuesioner untuk Pasien PGBM – Drop Out
(gagal mengikuti rawat jalan di Pos PGBM)

Nama anak : __________________________ Desa :_________________________________

Nama Ibu/Pengasuh:___________________________________________________________

Nama petugas yang melakukan kunjungan rumah: __________________________________

Tanggal kunjungan: ___________ Nama pos PGBM: _________________________________

Kuesioner Alasan menggunakan kuesioner Drop Out : __________________________________________

_____________________________________________________________________________

Drop Out 1. Kapan anak Ibu masuk dalam rawat jalan di pos PGBM ?

2. Kenapa anak ibu masuk dalam program PGBM? (Tulis alasan)

3. Kapan ibu berhenti membawa anak ibu ke pos PGBM?

4. Mengapa ibu berhenti membawa anak ke pos PGBM? (Tulis alasan)

5. Apakah ibu bersedia membawa kembali anak ke pos PGBM? Ya / Tidak

Jika tidak, mengapa? (Tulis alasan)

6. Komentar atau pengamatan lain:

53
 Respon yang lambat terhadap
pengobatan
Tenaga kesehatan harus memberikan perhatian kepada anak
dengan kondisi sbb:
Kehilangan berat badan atau
Berat tidak naik atau
Berat naik sangat lambat.

Kenaikan BB Interpretasi Tindakan

< 5 g/kg per hari JELEK Lakukan pemeriksaan lengkap
5–10 g/kg per CUKUP periksa apakah asupan RUTF sesuai
hari dosis atau ada infeksi
> 10 g/kg per BAIK
hari

84
Apa alasan yang
menyebabkan anak tidak
ada respon terhadap
pengobatan?

85
 Alasan anak tidak ada respon terhadap
pengobatan
Masalah-masalah yang berhubungan dengan anak dan lingkungan rumah
Pengasuh mencampur obat gizi dengan makanan lain
Pengasuh memberi anak makanan lain sebelum anak makan Obat Gizi
Obat gizi dibagi-bagi dengan anggota keluarga lain
Anak absen datang satu kunjungan atau drop out (tidak datang dua kunjungan
berturut-turut)
Anak memiliki kesulitan makan (misal karena memiliki kebutuhan khusus)
Pengasuh tidak mempraktekkan pemberian makan secara aktif
Anak tidak memiliki nafsu makan atau nafsu makan buruk karena komplikasi
medis
Anak ada penyakit lain (misal diare, HIV, TB dll)
Anak tidak minum Antibiotika

56
 Alasan anak tidak ada respon terhadap
pengobatan

Masalah yang berhubungan dengan kualitas pengobatan

Tenaga kesehatan gagal mendiagnosa komplikasi medis
Tes nafsu makan tidak dilakukan dengan benar
Tenaga kesehatan tidak memberikan informasi yang benar
kepada ibu/pengasuh tentang bagaimana cara memberikan
obat gizi pada anak
Jumlah obat gizi yang diberikan pada anak tidak tepat
Protokol untuk pemberian obat rutin tidak diikuti

57
 Hal yang harus dilakukan:
Ketika tenaga kesehatan mengetahui bahwa anak merespon pengobatan secara
lambat, tindakan sedini mungkin perlu dilakukan.

▪ Diskusikan kondisi anak dengan pengasuh ketika kunjungan ke pos PGBT,

gunakan pertanyaan-pertanyaan di kuesioner Kunjungan Rumah
▪ Ketika tenaga kesehatan melakukan kunjungan rumah, diskusikan dengan
anggota keluarga lain (misalnya ayah, nenek/kakek, saudara lain) dan minta
mereka menemani pengasuh ke pos PGBT
▪ Ketika kunjungan rumah tidak bisa dilakukan, minta anggota keluarga lain
disamping pengasuh untuk menemani pengasuh ke pos PGBT pada
kunjungan berikutnya.
▪ Ketika nafsu makan anak buruk/atau anak tidak ada nafsu makan tidak ada,
rujuk anak ke rawat inap
▪ Jelaskan pada pengasuh, jika anak terus merespon lambat terhadap
pengobatan, maka anak harus dirujuk ke rawat inap

58
 Kunjungan rumah
• Kunjungan rumah dilakukan oleh tenaga kesehatan
dari pos PGBT bersama kader yang tinggal dekat
rumah
• Tenaga kesehatan dan kader melengkapi kuesioner
kunjungan rumah untuk menentukan alasan
mengapa anak merespon lambat terhadap
pengobatan.
• Jika ada masalah dengan pengasuhan atau keadaan
keluarga, tenaga kesehatan dan kader sebaiknya
berdiskusi dengan pengasuh dan menyetujui
tindakan yang sebaiknya diambil.

59
 Kuesioner Kunjungan Rumah
1. Apakah anak masih mendapat ASI? (prioritas untuk anak <2tahun Ya Tidak
tapi dapat diteruskan lebih dari 2 tahun)
Kuesioner Kunjungan Rumah
Nama anak: __________________________ Desa:___________________________________ 7a. Jika ya, berapa lama

Nama petugas yang melakukan kunjungan rumah: ________________________________ 2. Apakah air diberikan pada anak ketika makan Obat Gizi? Ya Tidak

Tanggal kunjungan: __________ Nama pos PGBM: _________________________________ Pengasuhan

Alasan kunjungan rumah ________________________________________________________ 3. Apakah kedua orangtua anak ini hidup dan sehat? Ya Tidak

______________________________________________________________________________ 4. Siapakah pengasuh utama anak ini?

5. Apakah anak yang sakit ini dalam keadaan bersih? Ya Tidak

Feeding
Kesehatan
1. Apakah ada obat gizi di rumah? Ya Tidak
6. Apakah sumber utama air dirumah ini?
1a. jika TIDAK, ada dimana obat gizi yang diberikan petugas?
7. Apakah ada sabun di rumah ini? Ya Tidak
2. Apakah Obat Gizi yang ada mencukupi hingga kunjungan Ya Tidak
berikutnya ke Pos PGBM? 8. Apakah pengasuh dan anak mencuci tangan dengan sabun Ya Tidak
sebelum anak diberi makan?
3. Berapa kali sehari anak yang sakit ini diberikan Obat Gizi?
9. Apakah makanan/Obat Gizi ditutup dan tidak dihinggapi lalat? Ya Tidak
4. Apakah Obat Gizi dibagi ke anak atau anggota keluarga lain? Ya Tidak
10. Tindakan apa yang dilakukan orangtua/pengasuh ketika anak
5. Apakah ada makanan lain selain Obat Gizi yang diberikan kepada Ya Tidak diare?
anak yang sakit ini?
Jika YA, jawab pertanyaan berikut: Meningkatkan frekuensi menyusui
Meningkatkan jumlah pemberian cairan lain
5a. Tulis makanan lain yang diberikan kepada anak
Meneruskan memberi anak makanan sedikit tapi sering baik
Obat Gizi atau makanan lain
Jika anak menunjukkan gejala dehidrasi, ibu meneruskan
menyusui, memberikan oralit dan secepatnya mencari
5b. Berapa kali sehari anak yang sakit ini diberikan makanan lain
pelayanan kesehatan
selain Obat Gizi?
Tidak satupun diatas
5c. Apakah pengasuh selalu menghabiskan Obat Gizi untuk hari itu Ya Tidak
sebelum memberikan makanan lain kepada anak? Ketahanan Pangan Keluarga

11. Apakah keluarga saat ini memiliki makanan di rumah? Ya Tidak

6. Apakah ada yang mendorong/membujuk anak yang sakit ini untuk Ya Tidak
makan? 12. Apa mata pencaharia utama keluarga?
Apa yang pengasuh lakukan jika anak yang sakit ini tidak mau makan?

Jika masalah dikenali/didentifikasi tolong tuliskan pesan kesehatan atau nasehat yang disampaikan
 Membujuk
di halaman di bawah atau halaman sebaliknya. Kembalikan lembaran ini ke Puskesmas/pelayanan
 Membawa anak ke rumah sakit atau minta saran tenaga kesehatan.
kesehatan

 Memberi anak makanan dalam jumlah kecil tetapi sering

 Tidak satupun diatas

 Merujuk ke rawat inap
Rujuk anak ke rawat inap agar anak mendapatkan
Pemeriksaan klinis lengkap untuk menentukan apakah
ada alasan medis mengapa anak tidak ada respon
terhadap pengobatan.
Pengobatan rawat inap menggunakan
◦ F75/F100 (jika ada komplikasi medis dan/atau anak
menolak makan RUTF)

61
KLASIFIKASI KURANG GIZI AKUT

62

62
 Kriteria Keluar Rawat Jalan

Jika anak masuk berdasarkan LILA → Keluar dengan

LILA
Jika masuk dengan BB/PB atau BB/TB → Keluar
dengan BB/PB atau BB/TB
Jika masuk dengan LILA dan BB/PB atau BB/TB →
Keluar dengan LILA dan BB/PB atau BB/TB
Jika masuk dengan Edema → Keluar tanpa Edema,
LILA dan BB/PB atau BB/TB

63
Kriteria Keluar Rawat Jalan

64
 6 Kategori Keluar Rawat Jalan
Outcome Explanation of outcome
1 Sembuh Sudah mencapai kriteria keluar
2 Tidak kembali kunjungan tindak lanjut selama 2
Drop Out
kali berturut turut (2 minggu)
3 Tidak ada respon Tidak ada respon (tidak mencapai kriteria
(tidak sembuh) sembuh) selama 3 bulan
4 Meninggal Pasien meninggal selama pengobatan rawat jalan
di Pos PGBT atau saat dirujuk ke Rawat Inap
5 Rujuk ke rawat inap Rujuk dari Pos PGBT ke Rawat Inap

6 Pindah pos PGBT Pindah dari satu pos PGBT ke pos PGBT lainnya

65
 Prosedur mengeluarkan anak yang
sembuh dari Rawat Jalan
• Beri informasi pada pengasuh bahwa anak sudah sembuh
• Berikan rasio terakhir Obat Gizi (7 bungkus – 1 bungkus per hari
untuk satu minggu berikutnya).
• Jelaskan bahwa anak bisa mendapatkan makanan keluarga selain
Obat Gizi dan minta pengasuh memberikan makanan keluarga dulu
sebelum Obat Gizi
• Pastikan anak sudah mendapatkan imunisasi lengkap
• Berikan konseling PMBA, kebersihan dan sanitasi
• Semua anak yang keluar pos PGBT dianjurkan untuk selalu ke
posyandu tiap bulan untuk pemantauan pertumbuhan dan
meneruskan konseling PMBA

66
 Prosedur mengeluarkan anak yang
sembuh dari Rawat Jalan
• Sarankan orangtua/pengasuh untuk segera
membawa anak ke fasilitas kesehatan
(Puskesmas/Pustu) terdekat jika anak sakit
kembali
• Catat hasil pada Kartu Status Pasien dan di
ringkasan register.
• Sarankan agar pengasuh membawa anak ke
Posyandu secara rutin

67
Latihan Kelompok Kecil!
Studi Kasus
(Lembar terpisah)

68
Organization of an OTP and
ensuring linkages with other
health services

69
Pengorganisasian layanan rawat jalan
Layanan di rawat jalan diberikan oleh tim tenaga kesehatan
terlatih diantaranya:
◦ Pustu – Perawat atau Bidan
◦ Puskesmas – TGP, perawat, bidan atau dokter,

Kepala Puskesmas menugaskan petugas yang bertanggung jawab

terhadap:
◦ Seluruh manajemen rawat jalan, termasuk mengawasi pos-
rawat jalan di Pustu.
◦ Memberikan layanan rawat jalan
◦ Mengumpulkan dan merangkum laporan bulanan
◦ Manajemen stok Obat Gizi dan obat lainnya
◦ Melaksanakan mobilisasi masyarakat
◦ Kunjungan rumah dan menindak lanjuti anak yang drop out
70
 Keterkaitan dengan layanan kesehatan lain
• Memastikan adanya integrasi/keterkaitan antara layanan
perawatan balita gizi buruk dan layanan lain di
Puskesmas/Pustu.
• Layanan meliputi:
• MTBS
• Imunisasi
• Konseling PMBA menurut umur
• PMTCT/pengobatan HIV
• Setiap anak yang datang untuk MTBS, Imunisasi, PMBA,
dan PMTCT/pengobatan HIV harus di skrining untuk
mengetahui apakah anak gizi buruk dan jika ya maka
dirujuk ke rawat jalan.
71
Melengkapi Formulir Rawat Jalan

72
 Formulir Rawat Jalan
Formulir untuk tiap pasien
1. Kartu Status Pasien
2. Slip rujukan

Formulir untuk rawat jalan

1. Catatan/ringkasan register bulanan rawat jalan
(1 per rawat jalan)
2. Laporan bulanan rawat jalan (1 per rawat jalan)

73
 1. Kartu Status Pasien
• Kartu Status Pasien dilengkapi untuk tiap anak yang masuk layanan rawat
jalan, termasuk mereka yang dirujuk dari rawat inap
• Diisi pada setiap kedatangan anak ke layanan rawat jalan
• Disimpan sebagai file di layanan rawat jalan
• Digunakan untuk melacak pasien yang dipindah ke layanan rawat jalan atau
ke layanan rawat inap
• Kertas A4 dua sisi
• Halaman pertama– kriteria/detail masuk
• Halaman kedua– Detil kunjungan lanjutan/ kriteria
• Nomor registrasi pos PGBT digunakan di kartu status pasien, nomer yang
berbeda untuk tiap pasien
• Puskesmas/No Pos PGBT/Tahun-Nomor
• Contoh – Tarus/01/15-001
• Nomer registrasi PGBT yang unik digunakan untuk mengidentifikasi pasien
sepanjang pengobatan

74
 1. Kartu Status Pasien

• Kertas A4 dua sisi

• Halaman pertama– kriteria/detail masuk
• Halaman kedua– Detil kunjungan lanjutan/ kriteria
• Nomor registrasi pos PGBT digunakan di kartu status pasien, nomer
yang berbeda untuk tiap pasien
• Puskesmas/No Pos PGBT/Tahun-Nomor
• Contoh – Tarus/01/15-001
• Nomer registrasi PGBT yang unik digunakan untuk mengidentifikasi
pasien sepanjang pengobatan

75
Kartu Status Pasien
Program Pos PGBM: FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Telp: No registrasi

Kabupaten Desa

Umur (bulan) Jenis Kelamin M F Tanggal masuk

Dari program
Penerimaan Langsung dari masyarakat Dari Faskes Masuk kembali (Pengulangan) Menolak di Rawat Inap
PMT
Jarak ke rumah
Jumlah anggota keluarga Kembar Ya Tidak
(jam)
Bantuan Makanan Umum

Jatah umum: KK tercatat? Ya Tidak Jika ya, kapan terakhir menerima jatah?

Antropometri saat masuk

Skor Z
Berat (kg) Tinggi (cm) LILA (cm)
BB/TB
< -3 Skor-Z
Kriteria penerimaan Edema LILA <11.5cm Lainnya (jelaskan)
BB/TB
Riwayat kesehatan

Diare Ya Tidak BAB (x/ hari) 1-3 .4-5 >5

Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil Ya Tidak

Batuk Ya Tidak Bila edema, sudah berapa lama?

Nafsu makan Baik Buruk Tidak ada Menyusu Ya Tidak

Masalah yang dilaporkan

Pemeriksaan Fisik

Nafas (x/ menit) <30 30 - 39 40 - 49 50+ Tarikan dinding dada Ya Tidak

0
Suhu ( C) 37.2 Conjunctiva mata Normal Pucat

Mata Normal Cekung Berair Dehidrasi Tidak ada Sedang Parah

Telinga Normal Berair Mulut Normal Luka Berjamur

Kelenjar getah bening Tidak ada Leher Ketiak Selangkangan Cacat Ya Tidak

Skin Changes Tidak ada Scabies Mengelupas Luka/Abses Extremities Normal Dingin

Catatan (temuan lain)

Tes Nafsu Makan

Tes Nafsu Makan Baik Buruk Menolak

Pengobatan Rutin saat masuk
Penerimaan: Obat Tanggal Dosis

Antibiotik

Kunjungan ke 2

Obat cacing

Obat lainnya
Obat Tanggal Dosis Obat Tanggal Dosis

Imunisasi

Status imunisasi Lengkap Tidak Lengkap Jika tidak lengkap, rujuk ke bagian imunisasi Ya Tidak

76
Kartu Status Pasien

77
Lembaran:

Lengkapi Kartu Status Pasien

78
 Latihan Kelas!

OTP Admission Forms

79